PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH MOYUDAN

PANTI ASUHAN DAN PESANTREN

MUHAMMADIYAH ASHABUL KAHFI
Alamat : Moyudan rt 03 rw 15 Sumbberrahayu, Moyudan Sleman DIY, Telp
085732383540, Www.askafi.org

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan/Profesi :
Alamat :
Orang tua siswa dari
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Sekolah :

Menyatakan dengan sesungguhnya kami mempercayakan putra/putri kami untuk di didik, di bimbing,
dan diarahkan serta siap menerima konsekuensi segala tata tertib dan peraturan Panti Asuhan dan
Pesantren Muhammadiyah Ashabul Kahfi.

Demikian surat pernyataan kami buat dengan sesungguhnya, dengan hati ikhlas tanpa tekanan dari
pihak manapun.

Moyudan, .................................2018
Yang Membuat Pernyataan

(...........................................)
Orang Tua/Wali Murid
 PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH MOYUDAN
PANTI ASUHAN DAN PESANTREN
MUHAMMADIYAH ASHABUL KAHFI
Alamat : Moyudan rt 03 rw 15 Sumbberrahayu, Moyudan Sleman DIY, Telp
085732383540, Www.askafi.org

FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR INFAQ/SHADAQAH

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan/Profesi :
Alamat :
Orang tua siswa dari
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Sekolah :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia berinfaq sebesar Rp. ……………./bulan.

Demikian surat pernyataan kami buat dengan sesungguhnya, dengan hati ikhlas tanpa tekanan dari
pihak manapun.

Moyudan, .................................2018
Yang Membuat Pernyataan

(...........................................)
Orang Tua/Wali Murid
 PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH MOYUDAN
PANTI ASUHAN DAN PESANTREN
MUHAMMADIYAH ASHABUL KAHFI
Alamat : Moyudan rt 03 rw 15 Sumbberrahayu, Moyudan Sleman DIY, Telp
085732383540, Www.askafi.org

TATA TERTIB

A. KEWAJIBAN
1. Setiap anak asuh wajib mengerjakan sholat lima waktu dan di laksanakan berjama'ah di
Masjid.
2. Setiap anak asuh wajib mengucapkan salam setiap masuk dan keluar asrama panti.
3. Setiap anak asuh berkewajiban mengerjakan tugas piket yang sudah ditentukan.
4. Setiap anak asuh berkewajiban untuk menjaga dan memelihara kebersihan baik didalam
maupun diluar asrama panti.
5. Setiap anak asuh berkewajiban menepati jadwal kegiatan yang telah ditetapkan oleh
pengasuh / pengurus panti.
6. Setiap anak asuh berkewajiban untuk ikuti kegiatan kerja bakti bersama.
7. Setiap anak asuh berkewajiban menghormati dan mematuhi perintah dan nasehat
pengasuh dan pengurus panti.
8. Setiap anak asuh berkewajiban saling menghargai dan menghormati anak asuh lain yang
usianya lebih tua, serta menyantuni dan menyayangi anak asuh lain yang usianya lebih
muda.
9. Setiap anak asuh berkewajiban menjaga rasa kekeluargaan dan kekompakan sesama anak
asuh lainnya.
10. Setiap anak asuh berpakaian rapi dan sopan serta menutup aurat ketika berada diluar
kamar panti asuhan.
11. Setiap anak asuh wajib selalu merapikan tempat tidur dan kamar.
12. Bagi anak asuh yang memakai alat panti harus izin dan wajib menjaga selama meminjam
dan mengembalikannya.
13. Bagi anak asuh yang ada kepentingan keluar panti wajib meminta izin kepada pengasuh
atau pengurus panti.
14. Setiap anak asuh wajib menghormati setiap tamu yang berkunjung ke panti.

B. LARANGAN

1. Setiap anak asuh dilarang masuk ke kamar lain kecuali atas izin anak yang bersangkutan.
2. Setiap anak asuh dilarang membuat keributan (berteriak keras, membunyikan benda yang
terlampau nyaring), pertengkaran, saling mencemooh, dan lain sebagainya.
3. Setiap anak asuh tidak boleh menumpuk pakaian yang kotor.
4. Setiap anak asuh dilarang mencuci pakaian pada malam hari, sehingga mengganggu
kegiatan belajar dan istirahat.
 PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH MOYUDAN
PANTI ASUHAN DAN PESANTREN
MUHAMMADIYAH ASHABUL KAHFI
Alamat : Moyudan rt 03 rw 15 Sumbberrahayu, Moyudan Sleman DIY, Telp
085732383540, Www.askafi.org

5. Setiap anak asuh dilarang membuang makanan dan sampah disembarang tempat.
6. Setiap anak asuh tidak boleh membawa teman (bukan anak panti), keluarga, tamu ke
kamar kecuali atas izin pengasuh / pengurus panti dan anak asuh tersebut harus berani
bertanggungjawab apabila ada kejadian yang tidak diinginkan.
7. Setiap anak asuh tidak boleh menghina dan menyakiti temannya yang lain.
8. Setiap anak asuh dilarang menggunakan bahasa daerah tertentu yang tidak dimengerti
oleh orang lain.
9. Setiap anak asuh dilarang menyimpan senjata tajam dengan alasan apapun.
10. Setiap anak asuh tidak boleh merokok, membawa alat Telekomunikasi, minum minuman
keras, main kartu, judi, dan taruhan dalam bentuk apapun baik didalam maupun diluar
panti.
11. Setiap anak asuh dilarang bertato, potongan rambut tidak sopan, semir rambut pirang dan
lain-lain yang tidak mencerminkan sikap seorang muslim.
12. Setiap anak asuh dilarang menonton TV, kecuali sesuai dengan jadwal atau mendapat izin
dari pengasuh / pengurus.
13. Setiap anak asuh tidak boleh memakai barang temannya tanpa seizin yang punya.
14. Setiap anak asuh tidak boleh mencuri barang temannya tanpa seizin yang punya.
15. Setiap anak asuh dilarang pindah kamar kecuali atas izin dan perintah pengasuh /
pengurus.
16. Setiap anak asuh dilarang makan di dalam kamar.
17. Setiap anak asuh dilarang menyimpan dan menonton gambar / film porno.
18. Setiap anak asuh dilarang melakukan perbuatan yang tidak senonoh dan perbuatan lain
yang tidak pantas dilakukan.

C. SANKSI

1. Diberikan peringatan dan nasehat bagi pelanggaran-pelanggaran ringan.

2. Dihukum dengan hukuman yang setimpal dengan kesalahannya yang sifatnya
memberikan efek jera kepada anak, seperti membersihkan kamar mandi, ngepel, nyapu
halaman, dan lain sebagainya.
3. Dilakukan penyitaan terhadap barang-barang yang tidak pantas dimiliki dan disimpan
oleh anak.
4. Dilaporkan kepada pihak yang berwajib dan dikembalikan kepada orang tua atau wali
jika sudah melakukan pelanggaran-pelanggaran berat.