Formulir

Pendaftaran
Mahasiswa/I Baru
TA. 2018/2019

Ma’had Aly (Syari’ah) + KJJ

Ma’had aly (Syari’ah)

√ I’dad Lughowi

َ‫اَلَبَيَنَة‬
MA’HAD
AL-BAYYINAH AL-
ALY
Jl. Rajawali 83-84, Sukajadi
Pekanbaru - Riau Kode Pos 28293

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA/I BARU

 MA’HAD AL BAYYINAH AL-ALY TP. 2018/2019

Nomor :

‫السال م عليكم ورحمةهللا وباركاته‬

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap calon Mahasiswa/I : PUTRI RIKA RAHMI
Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru/ 13 Juni 2000
Sekolah Asal : MAS Plus Padang Ganting
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0002541941
Alamat sekolah : Simp.Aie Angek Kecamatan Padang Ganting,
Kabupaten Tanah Datar, Sumatra Barat
Alamat Rumah : Desa Balai Baru(Belakang Panti Asuhan)
Nagari Tanjung Barulak, Kec.Tanjung Emas,
Kab, Tanah Datar,Sumatra Barat
RT/RW : -
Kelurahan /Desa : Balai Baru ( Belakang Panti Asuhan)
Kecamatan : Tanjung Emas
Kabupaten/Kota/Provinsi : Tanah Datar/Batusangkar/Sumatra Barat
No. Telp/HP : 082284593000
Kode Pos : 27281

Dengan ini mengajukan permohonan kepada mudir ma’had al- Bayyinah al-aly untuk dapat menerima
saya menjadi mahasiswa/I di Ma’had al Bayyinah Al-aly.

Untuk bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan pendaftaran sebagai berikut: **)

√ Data calon mahasiswa/i dan orang Tua/wali

- Foto copy Ijazah atau surat keterangan lulus dari sekolah asal

√ Surat Ijin orang tua /wali

√ Foto copy KTP dan kartu keluarga
√ SKCK
Demikian surat permohonan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab. Atas perhatian Bapak
kami ucapkan terima kasih, dan hanya kepada Allah sajalah kami berharap dan bertawakkal.

‫والسالم عليكم ورحمةهللا وباركاته‬

………………….., ……………………
Calon Mahasiswa/I baru
Ma’had Al-Bayyinah Al-aly

(______________________)
Catatan:
*) Coret yang tidak penting
*) Masukkan seluruh Lampiran persyaratan tersebut ke dalam map warna hijau
 DATA CALON MAHASISWA/I BARU
MA’HAD AL BAYYINAH AL-ALY TP. 2018/2019

A. KETERANGAN CALON MAHASISWA/I (diisi selengkapnya dengan hurup balok)

1. Nama a. Lengkap : PUTRI RIKA RAHMI
b. Panggilan : RAHMI
2. Tempat /Tanggal Lahir : PEKANBARU / 13 JUNI 2000
3. Anak ke : 1
4. Jumlah Saudara a. kandung : 1
b. Tiri : -
c. Angkat : -
(calon mahasiswa/I tidak dihitung)
5. Alamat tempat Tinggal : DESA BALAI BARU, NAGARI TANJUNG BARULAK,
KEC.TANJUNG EMAS, KAB. TANAH DATAR,SUMATERA BARAT
6. Bahasa sehari-hari di lingkungan keluarga : MINANG & INDONESIA
7. Keadaan Jasmani : SEHAT
a. Berat badan : 42
b. Tinggi badan : 152
c. Gol darah : A
d. Kelainan Jasmani/Fisik : -
e. Penyakit yang pernah diderita : -
f. Penyakit yang sedang diderita : -
g. Pernah dirawat karena sakit : -
B. DATA PRESTASI CALON MAHASISWA/I
1. Prestasi yang pernah diraih
a. Hafalan Al-qur’an : 1 JUZ
b. Disekolah
1) HARAPAN I MSQ TINGKAT KECAMATAN Tahun 2015
2) HARAPAN III MFQ KABUPATEN Tahun 2017
c. Diluar sekolah
1) JUARA III MSQ TINGKAT KABUPATEN Tahun 2016
2) JUARA III MSQ TINGKAT KECAMATAN Tahun 2017
d. Mendapat Beasiswa : pernah
e. Kalau pernah dari : DINAS PENDIDIKAN BERUPA BABTUAN SISWA KURANG
MAMPU
2. Bakat khusus yang menonjol:
a. Olah raga : ………………………………………………………………………….
b. Kemasyarakatan/Organisasi : ………………………………………………………………………….
c. Kerajinan Tangan : ………………………………………………………………………….
d. ………………………. : ………………………………………………………………………....
3. Aktivitas Keagamaan
a. Membaca Buku- Buku Islam : JARANG
b. Kebiasaan sehari di rumah : …………………………………………………………………………..
1) Sholat sunnah : …………………………………………………………………………..
2) Puasa sunnah : Sering Kadang √ Tdk pernah
3) Amalan sunnah lainnya : √ Sering Kadang Tdk pernah
C. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Formal
Sekolah Nama Sekolah Dari-Sampai Thn Keterangan
TK PUTRA PERSADA 2005-2006 LULUS
PEKANBARU
SD SDN 105 PEKANBARU 2006-2012 LULUS
SMP MTs AL-MUTTAQIN 2012-2015 LULUS
PEKANBARU
SMA MAS PLUS PADANG 2015-2018
GANTING
2.Pendidikan Non Formal
Jenis Kursus & Lamanya Tempat

D. MINAT, BAKAT & AKTIVITAS/NON AKADEMIK

1. Hoby/ Kegemaran : BERPIDATO
2. Olah raga yang paling diminati : BASKET
3. Aktivitas memanfaatkan waktu diluar sekolah:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
4. Hal-hal positif dari dalam diri saya :

……………………………………,……………………………….
Calon Mahasiswa/i
MA’HAD AL-BAYYINAH AL-ALY

(____________________________)
Nama & Tanda tangan

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
 DATA ORANG TUA /WALI CALON MAHASISWA/I BARU
MA’HAD AL-BAYYINAH AL-ALY TP. 2018/2019

A. KETERANGAN ORANG TUA/WALI CALON MAHASISWA/I

No Data Ayah /Wali Ibu
1 Nama Lengkap
2 Tempat/ Tanggal Lahir
3 Pendidikan Terakhir
4 Alamat Rumah/ Tlp
5 E-mail
6 No HP
7 Peekerjaan Sekarang
8 Penghasilan Rp. /Bulan Rp. / Bulan
9 Alamat tempat bekerja sekarang(lengkap
dan jelas nama perusahaan)
10 Asal daerah (Suku bangsa)
11 Bahasa sehari-hari
12 Kemampuan membaca Al-qur’an Lancar Dengan Tajwid √ Lancar Dengan Tajwid
√ Biasa
Bi Bi Biasa
Te Terbata Te Terbata
Belum bisa membaca Belum bisa membaca
13 Aktivitas organisasi islam /Majlis
Ta’lim/Messjid
14 Buku / majalah/Surat kabar/Tabloid Islam
yang dibaca

B. KETERANGAN TAMBAHAN
1. Apa yang melatar belakangi Bapak/Ibu Memilih Ma’had Al-Bayyinah Al-aly ?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
2. Apa yang Bapak/Ibu Harapkan dari pendidikan di Ma’had Al Bayyinah Al-aly?
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….

……………………..,…………………………………..
Orang tua /Wali Calon mahasiswa/i
MA’HAD AL BAYYINAH AL-ALY

(_______________________________)
Nama & Tanda tangan