TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN

“ ITTIKHADUL MUTA’ALIMIN”
Alamat : Mushola Al-Mujahadah 07/09 Krakal Dawung Kertek Wonosobo

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG / BARU

SANTRI TPQ ITTIKHADUL MUTA’ALIMIN

A. Identitas Santri : …………………………. (diisi Ustadz . Ustadzah)

1. Nomor Induk Santri
2. Nama Lengkap Santri
3. Nama Panggilan
4. Tempat dan tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Anak Ke
7. Sekolah / Kelas
8. Alamat
Foto 3x4
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………

B. Orang Tua / Wali Santri

1. Nama lengkap : ………………………………………………………………
2. Pekerjaan : ………………………………………………………………
3. Alamat Sekarang : ………………………………………………………………
4. No WA : ………………………………………………………………

Untuk kelancaran program kegiatan belajar mengajar (KBM) di TPQ Ittikhadul Muta’alimin 0/09 Sidomulyo Krakal Dawung
dengan ikhlas dan ketulusan hati kami insya Allah akan memberikan infaq setiap bulan/ sebesar Rp. ………………………………
(lingkari yang mau diinfaqkan)

a. Rp. 1000 per / hari c. Rp. 2000 per / hari e. Rp. 30.000 per / bulan
b. Rp. 1500 per / hari d. Rp. 2500 per / hari f. Rp. 50.000 per / bulan

Dan apa bila setiap bulan kami tidak memenuhi kewajiban memberi infaq, maka pengurus berhak untuk
memberikan teguran.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan keikhlasan dan tanpa ada tekanan, kami haturkan terima kasih.

Kertek ,………………………………………….
Keterangan : Tahun Ajaran 1442/1443 H
a. Formulir dikembalikan ke TPQ Ittikhadul Muta’alimin
b. Pas photo 3x4, 2 (dua) lembar warna Hijau
c. Uang pendaftaran ulang / baru Rp. 5.000
d. Orang Tua / Wali santri wajib datang ke TPQ Ittikhadul
Muta’alimin
Untuk menyerahkan formulir dan foto copy Akta Kelahiran dan KK
Nama ayah

MATERI
A. MAPEL WAJIB B. PROGRAM KHI
1. Yanbu’a 1. Tahfidzul Jus Amma
2. Tartil Qur’an 2. Tata Bahasa Arab
3. Ilmu Tajwid
4. Amsilati
5. Do’a-do’a harian

NB : Formulir ini sekaligus sebagai undangan untuk mendaftarkan santri.

Wali santri mohon rawuh dan jangan mewakilkan
 “IKRAR ORANG TUA SANTRI”
TPQ ITTIKHADUL MUTA’ALIM

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bismillahirohmanirrohim

Pada hari ini, ………………………. Tanggal ………….. tahun ……………. Kami menyatakan bahwa
anak kami yang bernama ………………………………………………………………, saya serahkan kepada ustadz
/ ustadzah TPQ Ittikhadul Muta’alimin untuk dididik sesuai dengan ajaran Al-Qur’an dan Hadist Rasulullah
Muhammad SAW, serta mengikuti program kegiatan seperti tadarus, belajar bersama, sholat berjamaah, tes
tertulis, tes lisan, hafalan Juz amma dan kami orang tua santri akan selalu meminta izin apabila anak kami tidak
masuk belajar ke TPQ Ittikhadul Muta’alimin.
Apabila anak kami tersebut di atas tidak mengikuti kegiatan yang dimaksud, maka kami selaku Wali Santri
akan selalu menegur untuk taat dan patuh kepada para ustadz / ustadzah / pengasuh.
Demikian ikrar ini kami sampaikan kepada ustadz/usatadzah / pengasuh TPQ Ittikhadul Muta’alimin untuk
dipergunakan sebagimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kertek, …………………………..
Penerima Ikrar Wali Santri

Ky. Achmad Arifin ………………………………..