FORMULIR PENDAFTARAN

RUMAH TAHFIZH AL-HURRO

KUTAI KARTANEGARA
Jln. Rangga Yudha RT. 12 Kel. Mangkurawang,
Kec. Tenggarong Kutai Kartanegara Hp/WA 081344400078
website: www.alhurro.com Email: alhurro@gmail.com

A. SANTRI

1. Nama Lengkap : Usamah Hudzaifah

2. Nama Panggilan : Usamah
3. Tempat Tgl Lahir : Samarinda, 26 Maret 2015
4. Usia : a. Anak
5. Jenis Kelamin : Laki laki
6. Anak Ke : 1 dari 2 bersaudara
7. Asal sekolah :
8. Jam yang dipilih : 4 x Tatap Muka/Perminggu. Jumlah Jam per 1 x Pertemuan 1.5 Jam
a. Pagi Jam : 08.00 s/d 09.30 wita
b. Siang-Sore Jam : ………… s/d …………….
c. Malam : ………… s/d …………….
9. Program Yang diikuti : a. Tahfizh Intensif b. Baca Tulis Al Qur’an (Tilawati)
10. Alamat Santri : Loa Tebu RT 1 No. 2 Tenggarong
Kutai Kartanegara
11. Administrasi :
a. Infaq Pendaftaran : Rp. 100.000,-
b. Infaq/ Bulanan : Rp. 250.000,- Pas Photo 3x4

B. ORANG TUA/WALI

1. Nama Orang Tua/Wali : ..Rus’an Fajrin......................................................................................

2. Tempat Tgl Lahir : ..Samarinda 23-07-1986.........................................................................
3. Pekerjaan : ..Wiraswasta.............................................................................
4. Pendidikan Terakhir : ..D-3......................................................................................
5. Alamat : ..Loa Tebu RT.01 No.2..........................................................................
Tenggarong, 16 januari 2019

Wali Santri, Direktur Tahfizh Al-Hurro,

(Rus’an Fajrin) (Rahmadi Wirantanus, S.Pd.I.,M.Pd)