IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : Nunung Rahmawati

2. Nomor Induk Madrasah/NISN : 131218020046180175/9999562889
3. Tempat Tanggal Lahir : Sido Harjo,25 Agustus 1999
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Dalam Keluarga : Kandung
7. Anak Ke :1
8. Alamat Peserta Didik : Metro
9. Nomor Telepon : .........................................................
10. Madrasah/Sekolah Asal : .........................................................
11. Di terima Di Madrasah ini
a. Dikelas : X (sepuluh
b. Pada Tanggal : 15 Juli 2018
12. Nama Orang Tua
a. Nama Ayah : Miskun
b. Nama Ibu : Sundari
c. Alamat : Jati Agung, Lampung Selatan
d. Nomor Telepon : .........................................................
13. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Petani/Pekebun
b. Ibu : Ibu Rumah Tangga
14. Nama Wali Peserta Didik
a. Nama Wali : .........................................................
b. Alamat : .........................................................
c. Nomor Telepon : ..........................................................
d. Pekerjaan : .........................................................

Buyut Udik ,15 Desember 2018

Kepala madrasah

IMAM BAIHAQQI, S.Pd