SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/ DESA PURWODADI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RENDY RAHARDY PRATAMA

Jenis Kelamin : Laki –Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : CURUP/ 06 FEBRUARI 2000
Usia : 23
Pekerjaan / Jabatan : KARYAWAN HONORER
Alamat : Jl. Langsat No. 26 RT 017 Perumnas Lama
Kelurahan Purwodadi Kecamatan Kota
Arga Makmur Kabupaten Bengkulu Utara
Nomor Telepon : 082391292945
Email : rendyrahardy06@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan

Kota Arga Makmurberdasarkan Pengumuman Pokja Pembentukan Panwaslu
Kecamatan Bawaslu Kabupaten Bengkulu Utara Nomor :
001/PM.03.02/K.04/01/2023 tanggal 09 Januari 2023.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan
Umum Nomor 8 Tahun 2019.

Dibuat di : Purwodadi
Pada tanggal : 11 Januari 2023

Pendaftar,

(RENDY RAHARDY PRATAMA)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN KOTA ARGA MAKMUR

1. Nama : RENDY RAHARDY PRATAMA

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : CURUP/ 06 FEBRUARI 2000
4. Pekerjaan / Jabatan : KARYAWAN HONORER
5. Agama : ISLAM
6. Alamat : Jl. Langsat No. 26 RT 017 Perumnas
Lama Kelurahan Purwodadi Kecamatan
Kota Arga Makmur Kabupaten Bengkulu
Utara
7. No. Telepon/WA : 082391292945
8. Email : rendyrahardy06@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *) …………………….….
..................................................................
10. Riwayat Pendidikan : a. Sekolah Dasar Negeri 18 Arga
Makmur Kabupaten Bengkulu
Utara (2006 – 2012)
b. Sekolah Menengah Pertama
Negeri 03 Arga Makmur
Kabupaten Bengkulu Utara (2012
– 2015)
c. Sekolah Menengah Kejuruan
Negeri 02 Arga Makmur (2015 –
2018)
d. .............................................................
e. Dst
11. Pengalaman Pekerjaan : a. ...............................................................
b. .............................................................
c. ...........................................................
d. .............................................................
e. Dst
12. Pengalaman Kepemiluan : a. ...............................................................
b. ............................................................
c. ..........................................................
d. ............................................................
e. Dst
 13. Pengalaman Organisasi : a. ..............................................................
b. ............................................................
c. ..........................................................
d. ............................................................
e. Dst
14. Penghargaan yang pernah : a. ..............................................................
diperoleh terkait b. ............................................................
kepemiluan (jika ada & c. ..........................................................
disertai fotokopi bukti- d. ............................................................
bukti) e. Dst

15. Karya tulis terkait dengan : a. ..............................................................

kepemiluan (jika ada & b. ............................................................
disertai fotokopi bukti- c. ..........................................................
bukti d. ............................................................
e. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
buktipemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan Kota Arga Makmur

Arga Makmur, 11 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

RENDY RAHARDY PRATAMA

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
KECAMATAN KOTA ARGA MAKMUR
KELURAHAN PURWODADI
Jalan Cut Nyak Dien No. 166. Telp. (0737) 521022 ARGA MAKMUR.

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor :1 4 0 / 0 0 1 / P W D / 2 0 2 3

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : FAUZAN, S.IP

NIK : 1703070111780001
NIP : 19781101 200901 1 008
Pekerjaan : PNS
Jabatan : LURAH PURWODADI
Alamat Kantor : Jl. Cut Nyak Dien No. 166
Nomor Telepon : 081368660440

Telah memberikan izin kepada:

Nama : RENDY RAHARDY PRATAMA

NIK : 1703070602000002
Pekerjaan : KARYAWAN HONORER
Jabatan : PETUGAS ADMINISTRASI
Alamat Kantor : Jl. Cut Nyak Dien No. 166
Alamat Rumah : Jl. Langsat No. 26 RT 017 Perumnas Lama
Kelurahan Purwodadi Kecamatan Kota Arga
Makmur Kabupaten Bengkulu Utara

Nomor Telepon : 082391292945

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi
Anggota Panwaslu Kecamatan Kota Arga Makmur dalam rangka pelaksanaan
Pemilu Serentak Tahun 2024, demikian surat izin dari atasan langsung ini kami
buat dengan sesungguhnya dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya

Dibuat di : PURWODADI
Pada tanggal : 11 JANUARI 2023

Atasan yang memberikan izin

(FAUZAN, S.IP)
NIP. 19781101 200901 1 008
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RENDY RAHARDY PRATAMA

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : CURUP/ 06 FEBRUARI 2000
Usia : 23
Pekerjaan / Jabatan : KARYAWAN HONORER/ PETUGAS
ADMINISTRASI
Alamat : Jl. Langsat No. 26 RT 017 Perumnas
Lama Kelurahan Purwodadi Kecamatan
Kota Arga Makmur Kabupaten Bengkulu
Utara

Nomor Telepon : 082391292945

Email : rendyrahardy06@gmail.com

Menyatakan:

a) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus tahun 1945;
b) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yangdiancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
c) Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan
diri darianggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu
5 (lima) tahun pada saat mendaftar;
d) Tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan
calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan
rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat
daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah
sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun;
e) Bersedia bekerja penuh waktu;
f) Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di
pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik
daerah apabila terpilih;
g) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara Pemilu;
h) Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama
masakeanggotaan apabila terpilih, dan
i) Bebas dari penyalahgunaan narkotika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota calon anggota
Anggota Panwaslu Kecamatan Kota Arga Makmur. Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya
bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : PURWODADI
Pada tanggal : 11 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp.10.000

(RENDY RAHARDY PRATAMA)

*) Coret yang tidak perlu

**) Diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota