Model : 03/MIN 6/TPOD

Nomor urut yang diusulkan :

Lampiran surat usul nomor :

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DILUAR GERAKAN PRAMUKA
_________________________________________________________________________________

1. Tanda penghargaan berupa : TPOD Panca Warsa II

2. Nama Lengkap : ALWAN
3. Tempat/Tanggal Lahir : CIREBON, 25 MEI 1985
4. Jabatan dalam kepramukaan : PEMBINA
5. Jabatan pokok di luar kepramukaan : TENAGA ADMINSTRASI
6. Tanggal diangkat/dikukuhkan
sebagai anggota Gerakan Pramuka : 01 JANUARI 2013
7. Bangsa : INDONESIA
8. Agama : ISLAM
9. Golongan Darah : -
10. Nama istri / suami *) : ETI NURMAYANTI
11. Alamat : JL. ABUL NGALAIM DESA PANGGANGSARI
KECAMATAN LOSARI KABUPATEN CIREBON
………………………………………………………………….
12. Pendidikan :
a. Umum
1) SDN 1 KALIRAHAYI
2) SMP ASSUNIYAH LOSARI
3) PAKET C
4) ………………………………………………………………….
5) PERGURUAN TINGGI
a. ………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………….

b. Kepramukaan
1) KMD 2014
2) KML 2019

13. Syarat-syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan:
a. …………………………………………………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………………………………………….

c. …………………………………………………………………………………………………………….
d. …………………………………………………………………………………………………………….
e. …………………………………………………………………………………………………………….
f. …………………………………………………………………………………………………………….

1
 Model : 03/MIN 6/TPOD

g. ……………………………………………………………………………………………………………..
h. …………………………………………………………………………………………………………….
i. ……………………………………………………………………………………………………………..
j. …………………………………………………………………………………………………………….
k. …………………………………………………………………………………………………………….

14. Riwayat jabatan dalam kepramukaan:

(dapat diisi di kertas lain)

Dari tgl/bulan/tahun
Jabatan Tempat Keterangan
s.d. tgl/bulan/tahun
01-01-2013 S.D 30-12-
a. PEMBINA SMP PGRI LOSARI
2019
01-01-2020 S.D SMP ASSUNIYAH
b. PEMBINA
SEKARANG LOSARI
c.

d.

e.

f.

g.

15. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan .
(dapat diisi di kertas lain)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

16. Tanda penghargaan/kehormatan dari Gerakan Pramuka dan di luar Gerakan Pramuka yang telah
dimiliki.
Jenis/macam Dari Tanggal Penerimaan Keterangan

2
 Model : 03/MIN 6/TPOD

17. Keterangan-keterangan lain yang perlu diberikan:

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Cirebon, 2023
Pengusul,

ALWAN
NTA. : 0909220005

Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Ranting Losari Ketua Kwartir Ranting Losari

MIFTAHUDIN, S.Pd.SD H. IBNU HAJAR, S.Pd

NTA.: 0909220009 NTA.: 0909220001

Mengetahui:
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang Cirebon Ketua Kwartir Cabang Cirebon

H. NUH HADIATSYAM H. JAYA SUPRIADINATA

NTA. : 0909000029 NTA.: 0909000001