Nomor : 064/KT-LPG/AI/VI/2023 Bandar Lampung, 15 Juni 2023

Lamp : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Data Peserta KepadaYth
Penilaian Karang Taruna Pengurus Karang Taruna
Kabupaten / Kota
Se- Provinsi Lampung
Di
Tempat

“SALAM KESETIAKAWANAN SOSIAL ”

Sehubungan akan diadakan penilaian Karang Taruna Berprestasi Tingkat Provinsi Lampung Tahun 2023. Adapun
kriteria sebagaibaerikut :
I. Penilaian Pergrup / Perorganisasi Karang Taruna
A. Setiap Kabupaten / Kota bisa mengirim 2 (Dua) calon Karang Taruna Desa / Kelurahan atau
Kecamatan.
B. Dengan persyaratan sebagai berikut :
- Yang diajukan adalah Karang Taruna Desa, Kelurahan atau Kecamatan.
- Mengirimkanprofil Karang Tarunabaik Dokumentasikegiatan dan SK Karang Taruna.
II. Penilaian Karang Taruna Berprestasi Perorangan
A. Setiap Kabupaten / Kota bisa mengirim 2 (Dua) calon peserta
B. Dengan persyaratan sebagai berikut :
- Yang diajukan adalah Karang Taruna Perorangan untuk tingkat Desa / Kelurahan.
- Karang Taruna Perorangan ini dapat mengirim Profil dan SK Karang Taruna.
- Foto Calon Peserta.
Untuk poin I dan II persyaratannya dapat dikirim ke Karang Taruna Provinsi Lampung paling lambat tanggal 30
Juli 2023 dikarenakan akan diseleksi oleh timpenilaian. Seluruh persyaratan usulan peserta Karang Taruna
beprestasi grup / perorangan harus ada rekomendasi Karang Taruna Kabupaten / Kota masing-masing.
Video / Dokumentasidan berkas (format pdf) dapat dikirim ke contact person yang sudah tertera.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan ataskerjasamanya kami ucapkanterimakasi.

“SALAMADHITYA KARYA MAHATVA YODHA”

PENGURUS KARANG TARUNA

PROVINSI LAMPUNG
KETUA SEKRETARIS

H. DENDI RAMADHONA, K.S.T., M.Tr.I.P MUHAMMAD YULIARDI, S.STP., M.Si

`
Contac Person :
Kasiyono (HP. 0821- 7685-4265)
 FORMULIR BIODATA
PENILAIAN KARANG TARUNA BERPRESTASI PERORANGAN
TAHUN 2023

1. NAMA : ..................................................................................
2. JENIS KELAMIN : ..................................................................................
3. ALAMAT : ..................................................................................

4. DESA / KELURAHAN / KECAMATAN : ...........................................................

5. KABUPATEN / KOTA : ..................................................................................
6. JABATAN DALAM ORGANISASI : ...................................................................

KETERANGAN :
1. MELAMPIRKAN SK
2. FOTO PRIBADI 3 X 4 (2 LEMBAR)
3. PROFIL PRIBADI
4. DOKUMENTASI KEGIATAN
.

HORMAT SAYA
 FORMULIR BIODATA
PENILAIAN KARANG TARUNA BERPRESTASI GRUP
TINGKAT PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2023

A. NAMA KARANG TARUNA : ..................................................................

B. ALAMAT : ..................................................................

C. DESA / KELURAHAN / KECAMATAN : .................................................

D. KABUPATEN / KOTA : ..................................................................

KETERANGAN :
1. SEKRETARIAT : ADA / TIDAK
2. SK : ADA / TIDAK
3. USAHA / UMKM : ADA / TIDAK
JENIS USAHA : ..........................................................
4. USAHA YANG DIUNGGULKAN : ..........................................................
5. MELAMPIRKAN : PROFIL KARANG TARUNA

KETUA KARANG TARUNA