SELAMA MENGIKUTI KEGIATAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA PENERIMAAN, TERHADAP PELAMAR /

DAERAH KEPULAUAN BANGKA BELITUNG CALON TIDAK DIPUNGUT BIAYA
RESOR BANGKA

SURAT PENDAFTARAN
NOMOR: SP/ / / /2023/BABEL

1. NAMA CALON : ……………………………………………………………………

2. JENIS KELAMIN : PRIA / WANITA *)

3. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………………

4. PENDIDIKAN TERTINGGI :

A. UNIV/SMA/SMK/MA/MAK/SPM/PDF : ……………………………………………………………………

B. TAHUN LULUS : ……………………………………………………………………

C. JURUSAN / PROG. STUDI : ……………………………………………………………………

5. NILAI RAPOR / NEM / IPK : ……………………………………………………………………

6. NAMA ORTU / WALI : ……………………………………………………………………

7. PEKERJAAN ORTU / WALI : ……………………………………………………………………

8. DOMISILI SESUAI KTP / KK :

A. ALAMAT LENGKAP : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
B. KECAMATAN : ……………………………………………………………………
C. KOTA / KABUPATEN : ……………………………………………………………………
D. NO. HP : ……………………………………………………………………

9. MENGIKUTI SELEKSI YANG KE : …………………….

TAHUN …………SAMPAI SELEKSI …………….

TAHUN …………SAMPAI SELEKSI …………….
TAHUN …………SAMPAI SELEKSI …………….

Sungailliat, - - 2023
TANDA TANGAN CALON
KETUA PABANRIM
KABAG SDM
PAS FOTO
......................................... BERWARNA
4x6
PAHRUF PRAWIRA
KOMISARIS POLISI NRP 67070223

TULIS / ISI DENGAN HURUF CETAK

*) CORET YANG TIDAK PERLU