KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NO.

UJIAN :
DAERAH KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
RESOR BANGKA

BLANKO PEMERIKSAAN PENDAFTARAN

PENERIMAAN ANGGOTA POLRI TAHUN ANGGARAN 2023

NAMA : PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR :

TEMPAT / TGL LAHIR : TGL PEMERIKSAAN :

PARAF
TTD
NO JENIS RIK HASIL TIM TIM TIM TIM TIM TIM CASIS
KES ANTHRO RIKMIN WAS PAM EKS
1 TINGGI BADAN

2 BERAT BADAN

PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

NO JENIS PEMERIKSAAN ADA TIDAK KET

1 FORM REGISTRASI ONLINE*

2 KTP*
3 KARTU KELUARGA*
4 AKTE KELAHIRAN*
5 SKPWNI / DOMISILI* (BAGI DARI LUAR DAERAH)
6 IJAZAH DAN SKHU SD*
7 IJAZAH DAN SKHU SMP*
8 RATA-RATA RAPOR SEMESTER V KELAS XII* (BAGI KELAS XII)
9 IJAZAH DAN SKHU SMA/SMK/MA/MAK/SPM/PDF*
10 IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI BAN-PT D-1 S.D. S-1*
11 SERTIFIKAT AKREDITASI BAN-PT*
12 SKCK POLRES SETEMPAT*
13 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT & BEBAS NARKOBA*
14 SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (TULIS TANGAN)*
15 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI*
16 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH*
17 DAFTAR RIWAYAT HIDUP*
18 SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI*
19 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT PERJANJIAN IKATAN DINAS*
20 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI*
21 SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN*
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
22 ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA*
SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR
23
NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM*
24 SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI*
25 FOTO BERWARNA SESUAI PENGUMUMAN UKURAN 4 X 6 (10 LEMBAR)*

Sungailliat, - - 2023
CATATAN :
PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

TULIS / ISI DENGAN HURUF CETAK

*) CORET YANG TIDAK PERLU