LEMBAR EVALUASI PERSYARATAN PERMOHONAN WIUP

1. ATAS NAMA : PT. KALINGGA MAKMUR SENTOSA ABADI

2. ALAMAT : JL. RANDUALAS RT. 01 RW. 10 DESA BUKATEJA KEC. BUKATEJA
3. LOKASI TAMBANG
- DESA : BUKATEJA
- KECAMATAN : BUKATEJA
- KABUPATEN : PURBALINGGA
4. LUAS : 40 HA
5. KOMODITAS TAMBANG :
6. TANGGAL BERKAS MASUK :
7. HASIL EVALUASI :

BERKAS
NO PERSYARATAN URAIAN/BERKAS TIDAK KETERANGAN
ADA
ADA
1Pakta Integritas (Materai)
I. ADMINISTRATIF 2 Surat Permohonan (Materai)
3 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk *1)
4 Profil Badan Usaha/Koperasi *2) *3) *4)
5 Akte pendirian Badan Usaha/Koperasi yang bergerak di bidang
Usaha Pertambangan yang telah disahkan oleh Pejabat yang
berwenang *2) *3) *4)
6 Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak
7 Susunan Direksi/Pengurus dan Daftar Pemegang Saham *2) *3)
*4)
8 Surat Keterangan Domisili Usaha
9 Surat Kuasa bermeterai (apabila dikuasakan) dan Fotokopi KTP

II. TEKNIS 1. Data Koordinat Geografis Lintang dan Bujur sesuai dengan
ketentuan Sistem Informasi Geografi yang berlaku secara
Nasional
2. Peta Situasi Lokasi Pertambangan
3. Surat Keterangan Informasi Tata Ruang dari BKPRD Kab/Kota

*1) untuk permohonan atas nama Perorangan

*2) untuk permohonan atas nama Perusahaan
*3) untuk permohonan atas nama Firma
*4) untuk permohonan atas nama Koperasi

Semarang,
Evaluator, Mengetahui,

(.) (.)
 LEMBAR EVALUASI PERSYARATAN PERMOHONAN IUP EKSPLORASI

1. ATAS NAMA : PT. KALINGGA MAKMUR SENTOSA ABADI

2. ALAMAT : JL. RANDUALAS RT. 01 RW. 10 DESA BUKATEJA KEC. BUKATEJA KAB. PURBALINGGA
3. LOKASI TAMBANG
- DESA : BUKATEJA
- KECAMATAN : BUKATEJA
- KABUPATEN : PURBALINGGA
4. LUAS : 40 HA
5. KOMODITAS TAMBANG : BATU DAN PASIR
6. TANGGAL BERKAS MASUK :
7. HASIL EVALUASI :

BERKAS
NO PERSYARATAN URAIAN/BERKAS TIDAK KETERANGAN
ADA
ADA
I. ADMINISTRATIF 1pakta integritas
2 Surat Permohonan
3 Kartu Tanda Penduduk *1)
4 Profil Badan Usaha/Koperasi *2) *3) *4)
5 Akte pendirian Badan Usaha/Koperasi yang bergerak di bidang
Usaha Pertambangan yang telah disahkan oleh Pejabat yang
berwenang *2) *3) *4)
6 Nomor Pokok Wajib Pajak
7 Susunan Direksi/Pengurus dan Daftar Pemegang Saham *2) *3)
*4)
8 Surat Keterangan Domisili
9 Surat Kuasa bermeterai cukup (apabila dikuasakan)
II. TEKNIS 1. Peta Wilayah Izin Usaha Pertambangan dilengkapi dengan
Batas Koordinat Geografis Lintang dan Bujur sesuai dengan
ketentuan Sistem Informasi Geografi yang berlaku secara
Nasional
2. Daftar Riwayat Hidup dan Surat Pernyataan Tenaga Ahli
Pertambangan dan/atau Geologi yang berpengalaman paling
sedikit 3 (tiga) tahun
III. FINANSIAL 1. Bukti Pembayaran Biaya Pencadangan Wilayah
2. Bukti Pembayaran Cetak Peta WIUP Mineral Bukan Logam atau
Batuan Atas Permohonan Wilayah
IV. LINGKUNGAN 1. Pernyataan Kesanggupan untuk mematuhi ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan di Bidang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup

*1) untuk permohonan atas nama Perorangan

*2) untuk permohonan atas nama Perusahaan
*3) untuk permohonan atas nama Firma
*4) untuk permohonan atas nama Koperasi

Semarang, Februari 2017

Evaluator, Mengetahui,

(.) (.)
 LEMBAR EVALUASI PERSYARATAN PERMOHONAN IUP OPERASI PRODUKSI

1. ATAS NAMA : PT. KALINGGA MAKMUR SENTOSA ABADI

2. ALAMAT : JL. RANDUALAS RT. 01 RW. 10 DESA BUKATEJA KEC. BUKATEJA KAB. PURBALINGGA
3. LOKASI TAMBANG
- DESA : BUKATEJA
- KECAMATAN : BUKATEJA
- KABUPATEN : PURBALINGGA
4. LUAS : 40 HA
5. KOMODITAS TAMBANG : BATU DAN PASIR
6. TANGGAL BERKAS MASUK :
7. HASIL EVALUASI :

BERKAS
NO PERSYARATAN URAIAN/BERKAS TIDAK KETERANGAN
ADA
ADA
I. ADMINISTRATIF 1 pakta integritas
2 Surat Permohonan
3 Kartu Tanda Penduduk *1)
4 Profil Badan Usaha/Koperasi *2) *3) *4)
Akte pendirian Badan Usaha/Koperasi yang bergerak di bidang
5 Usaha Pertambangan yang telah disahkan oleh Pejabat yang
berwenang *2) *3) *4)
6 Nomor Pokok Wajib Pajak
7 Susunan Direksi/Pengurus dan Daftar Pemegang Saham *2) *3)
*4)
8 Surat Keterangan Domisili
9 Surat Kuasa bermeterai cukup (apabila dikuasakan)
II. TEKNIS 1. Peta Wilayah Izin Usaha Pertambangan dilengkapi dengan
Batas Koordinat Geografis Lintang dan Bujur sesuai dengan
ketentuan Sistem Informasi Geografi yang berlaku secara
Nasional
2.Laporan Eksplorasi
3.Laporan Studi Kelayakan
4.Rencana Reklamasi
5 Rencana Pascatambang
6 Rencana Kerja dan Anggaran Biaya Operasi Produksi
7 Rencana Pembangunan Sarana dan Prasarana Penunjang
Kegiatan Operasi Produksi
8 Tersedianya Tenaga Ahli Pertambangan dan/atau Geologi yang
berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun
III. FINANSIAL 1. Laporan Keuangan Tahun Terakhir yang telah diaudit oleh
Akuntan Publik (hanya untuk Badan Usaha/ bukan
perseorangan)
IV. LINGKUNGAN 1. Pernyataan Kesanggupan untuk mematuhi ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan di Bidang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup
2. Persetujuan Dokumen Lingkungan Hidup dan izin lingkungan
dari Bupati/Walikota sesuai dengan Ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan

*1) untuk permohonan atas nama Perorangan

*2) untuk permohonan atas nama Perusahaan
*3) untuk permohonan atas nama Firma
*4) untuk permohonan atas nama Koperasi

Semarang,
Evaluator, Mengetahui,

(.) (.)

catatan ;
syarat teknis no 2-7 wajib mendapatkan persetujuan dari Dinas ESDM Prov. Jateng
untuk penambangan wilayah sungai dilengkapi dengan rekomenasi dari instasi pengelola sungai (PSDA Prov Jateng/ BBWS)
 LEMBAR EVALUASI PERSYARATAN PERMOHONAN IUP OP KHUSUS PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN

1. NAMA PERUSAHAAN : PT. KALINGGA MAKMUR SENTOSA ABADI

2. ALAMAT : JL. RANDUALAS RT. 01 RW. 10 DESA BUKATEJA KEC. BUKATEJA KAB. PURBALINGGA
- DESA : BUKATEJA
- KECAMATAN : BUKATEJA
- KABUPATEN : PURBALINGGA
3. KOMODITAS TAMBANG : BATU DAN PASIR
4. TANGGAL BERKAS MASUK :
5. HASIL EVALUASI :

BERKAS
NO PERSYARATAN URAIAN/BERKAS TIDAK KETERANGAN
ADA
ADA
pakta integritas
I. ADMINISTRATIF 1. Surat Permohonan
2. Kartu Tanda Penduduk *1)
3. Profil Badan Usaha/Koperasi *2) *3) *4)
4. Akte pendirian Badan Usaha/Koperasi yang bergerak di bidang
Usaha Pertambangan yang telah disahkan oleh Pejabat yang
berwenang *2) *3) *4)
5. Nomor Pokok Wajib Pajak
6. Susunan Direksi/Pengurus dan Daftar Pemegang Saham *2) *3)
*4)
7. Surat Keterangan Domisili
8. Perjanjian Kerjasama (Memorandum of Understanding)
Pengangkutan dan Penjualan Mineral atau Batubara antara
pemohon dengan pemegang : a.) IUP Operasi Produksi, b.) IUPK
Operasi Produksi, c.) IUP OP Khusus Pengolahan dan/atau
Pemurnian, d.) IPR, e.) IUP OP Khusus Pengangkutan dan/atau
Penjualan lainnya yang telah mendapatkan Rekomendasi dari
Menteri, Gubernur, atau Bupati/Walikota sesuai dengan
kewenangannya

9. Salinan IUP Operasi Produksi asal barang yang dilegalisir oleh

penerbit izin (bukan notaris)
10 Surat Kuasa bermeterai cukup (apabila dikuasakan)
II. TEKNIS 1. Rencana Kerja dan Anggaran Biaya
2. Daftar peralatan termasuk armada pengangkutan
III. FINANSIAL 1. Laporan Keuangan Tahun Terakhir yang telah diaudit oleh
Akuntan Publik kecuali untuk perusahaan baru hanya
menyampaikan Laporan Keuangan Terakhir (hanya untuk badan
usaha)
2. Pernyataan Kesanggupan untuk mematuhi ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan yang berkaitan dengan Harga Patokan
Penjualan Mineral dan Batubara
3. Referensi Bank Pemerintah dan/atau Bank Swasta Nasional
IV. LINGKUNGAN 1. Pernyataan Kesanggupan untuk mematuhi ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan di Bidang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup
2. Pernyataan Kesanggupan untuk mematuhi ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan di Bidang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan
baik di Darat, Laut maupun di Sungai untuk Pengangkutan
Mineral atau Batubara

*1) untuk permohonan atas nama Perorangan

*2) untuk permohonan atas nama Perusahaan
*3) untuk permohonan atas nama Firma
*4) untuk permohonan atas nama Koperasi

Semarang,
Evaluator, Mengetahui,

(.) (.)
 LEMBAR EVALUASI PERSYARATAN PERMOHONAN IUP

1. NAMA PERUSAHAAN :
2. ALAMAT :
- DESA :
- KECAMATAN :
- KABUPATEN :
3. KOMODITAS TAMBANG :
4. TANGGAL BERKAS MASUK :
5. HASIL EVALUASI :

NO PERSYARATAN URAIAN/BERKA

I. ADMINISTRATIF 1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8
II. TEKNIS 1.

2.

3.

4.

III. FINANSIAL 1.

2.

3
IV. LINGKUNGAN 1.

2.

*1) untuk permohonan atas nama Perorangan

*2) untuk permohonan atas nama Perusahaan
*3) untuk permohonan atas nama Firma
*4) untuk permohonan atas nama Koperasi
 Evaluator,

(.)
MBAR EVALUASI PERSYARATAN PERMOHONAN IUP OP KHUSUS PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN

PT. KALINGGA MAKMUR SENTOSA ABADI

JL. RANDUALAS RT. 01 RW. 10 DESA BUKATEJA KEC. BUKATEJA KAB. PURBALINGGA
BUKATEJA
BUKATEJA
PURBALINGGA
BATU DAN PASIR

BERKAS
URAIAN/BERKAS TIDAK
ADA
ADA
pakta integritas
Profil badan usaha *2), *3), *4)
Copy KTP *1), *2), *3), *4)
Nomor Pokok Wajib Pajak; *1), *2), *3), *4)
susunan direksi dan daftar pemegang saham; *2), *3), *4)
surat keterangan domisili;*2), *3), *4)
rencana pasokan komoditas tambang mineral yang akan diolah dan
atau dimurnikan
Copy Izin Prinsip pengolahan dan atau pemurnian
Surat Kuasa bermeterai cukup (apabila dikuasakan)

rencana konstruksi dan pembangunan sarana dan prasarana penunjang

kegiatan operasi produksi khusus untuk pengolahan dan/ atau pemurnian

memiliki tenaga ahli yang berpengalaman di bidang Pertambangan atau

tenaga ahli metalurgi paling sedikit 3 (tiga) tahun

dokumen studi kelayakan yang telah disetujui oleh Dinas ESDM Prov. Jateng
Salinan IUP Operasi Produksi asal barang yang dilegalisir oleh
penerbit izin (bukan notaris)
Laporan Keuangan Tahun Terakhir yang telah diaudit oleh Akuntan
Publik kecuali untuk perusahaan baru hanya menyampaikan
Laporan Keuangan Terakhir
Pernyataan Kesanggupan untuk mematuhi ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan yang berkaitan dengan Harga Patokan
Penjualan Mineral dan Batubara
Referensi Bank Pemerintah dan/atau Bank Swasta Nasional
Pernyataan Kesanggupan untuk mematuhi ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan di Bidang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup
Persetujuan Dokumen Lingkungan Hidup dan izin lingkungan dari
Bupati/Walikota sesuai dengan Ketentuan Peraturan Perundang-
Undangan

as nama Perorangan
as nama Perusahaan

as nama Koperasi
Semarang,
Mengetahui,

(.
OP KHUSUS PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN

KETERANGAN
Semarang,
Mengetahui,

(.)
 LEMBAR EVALUASI PERSYARATAN PERMOHONAN IUP OP UNTUK PENJUALA

1. NAMA PERUSAHAAN : PT. KALINGGA MAKMUR SENTOSA ABADI

2. ALAMAT : JL. RANDUALAS RT. 01 RW. 10 DESA BUKATEJA KEC. BUKATEJA KAB. PURB
- DESA : BUKATEJA
- KECAMATAN : BUKATEJA
- KABUPATEN : PURBALINGGA
3. KOMODITAS TAMBANG : BATU DAN PASIR
4. TANGGAL BERKAS MASUK :
5. HASIL EVALUASI :

NO PERSYARATAN URAIAN/BERKAS

I. ADMINISTRATIF 1 surat permohonan

2 pakta integritas
3 Profil badan usaha**
4 Nomor Pokok Wajib Pajak;*
5 susunan direksi dan daftar pemegang saham;**
6 surat keterangan domisili;**
7 Copy KTP*
8 Surat Kuasa bermeterai cukup (apabila dikuasakan)
II. TEKNIS 1. Salinan izin usaha/ izin kegiatan yang dimiliki dari instansi
berwenang
2. Master plan kegiatan yang dikerjakan
3. rencana Kerja dan Anggaran Biaya
4. Jumlah tonase mineral yang tergali akibat kegiatan
III. FINANSIAL 1. Laporan Keuangan Tahun Terakhir yang telah diaudit oleh
Akuntan Publik kecuali untuk perusahaan baru hanya
menyampaikan Laporan Keuangan Terakhir**
2 Pernyataan Kesanggupan untuk mematuhi ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan yang berkaitan dengan Harga Patokan
Penjualan Mineral dan Batubara
3 Referensi Bank Pemerintah dan/atau Bank Swasta Nasional

*1) untuk permohonan atas nama Perorangan

*2) untuk permohonan atas nama Perusahaan
*3) untuk permohonan atas nama Firma
*4) untuk permohonan atas nama Koperasi
Ctt: Semua Dokumen persyaratan wajib diverifikasi dan dievaluasi Dinas Teknis terkait

Evaluator,

(.)
AN PERMOHONAN IUP OP UNTUK PENJUALAN

W. 10 DESA BUKATEJA KEC. BUKATEJA KAB. PURBALINGGA

BERKAS
TIDAK KETERANGAN
ADA
ADA

Semarang,
Mengetahui,

(.)
 LEMBAR EVALUASI PERSYARATAN PERMOHONAN
PERPANJANGAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) OPER
1. NAMA PEMOHON :
2. ATAS NAMA :
3. ALAMAT :
4. LOKASI PENAMBANGAN
- DESA :
- KECAMATAN :
- KABUPATEN :
5. LUAS LAHAN :
6. KOMODITAS TAMBANG :
7. TANGGAL BERKAS MASUK :
8. HASIL EVALUASI :

NO PERSYARATAN URAIAN/BERKAS

I. ADMINISTRATIF 1.
2
3
4
5

6
7

8
9
II. TEKNIS 1.

2.
3.
III. FINANSIAL 1.
IV. LINGKUNGAN 1.

2.

*1) untuk permohonan atas nama perorangan

*2) untuk permohonan atas nama perusahaan
*3) untuk permohonan atas nama firma dan komanditer
*4) untuk permohonan atas nama koperasi
*5) untuk permohonan pertambangan mineral logam dan batubara
*6) untuk permohonan pertambangan mineral bukan logam dan batuan
Ctt: Semua Dokumen persyaratan wajib diverifikasi dan dievaluasi Dinas Teknis terkait

Evaluator,
(.)
 LEMBAR EVALUASI PERSYARATAN PERMOHONAN
PANJANGAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) OPERASI PRODUKSI
TELP/HP :

syarat lengkap / kurang syarat

BERKAS
URAIAN/BERKAS
ADA TIDAK ADA
Surat Permohonan
Pakta Integritas
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk *1)
Profil Badan Usaha/Koperasi *2) *3) *4)
Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha/Koperasi yang bergerak di
bidang usaha pertambangan dan disahkan oleh Pejabat yang
berwenang *2) *3) *4)
Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak
Susunan direksi/pengurus dan daftar pemegang saham *2) *3) *4)

Surat Keterangan Domisili

Surat Kuasa bermeterai cukup (apabila dikuasakan)
laporan akhir Operasi Produksi mencakup neraca sumberdaya
dan cadangan
Peta dan batas koordinat
Rencana kerja dan anggaran biaya
bukti pelunasan pembayaran pajak bahan galian;
Pernyataan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup
Laporan terakhir pelaksanaan pengelolaan lingkungan hidup
(Disertai legalisir Izin Lingkungan)

a perorangan
a perusahaan
a firma dan komanditer

ngan mineral logam dan batubara

ngan mineral bukan logam dan batuan
atan wajib diverifikasi dan dievaluasi Dinas Teknis terkait
Semarang,
Mengetahui,
(.)
RODUKSI

KETERANGAN

Mengetahui,
.)
 LEMBAR EVALUASI PERSYARAT
PERPANJANGAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN KHU

1. NAMA PERUSAHAAN :
2. ALAMAT :
- DESA :
- KECAMATAN :
- KABUPATEN :
3. KOMODITAS TAMBANG :
4. TANGGAL BERKAS MASUK :
5. HASIL EVALUASI :

NO PERSYARATAN URAIAN/BERKAS

I. ADMINISTRATIF 1
2
3
4
5

6
7

8
9

10

11

12
II. TEKNIS 1.
2.
III. FINANSIAL 1.

2.
 3.

IV. LINGKUNGAN 1.

2.

*1) untuk permohonan atas nama Perorangan

*2) untuk permohonan atas nama Perusahaan
*3) untuk permohonan atas nama Firma
*4) untuk permohonan atas nama Koperasi

Evaluator,

(.)
 LEMBAR EVALUASI PERSYARATAN PERMOHONAN
NJANGAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN KHUSUS PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN

BERKAS
URAIAN/BERKAS TIDAK
ADA
ADA
pakta integritas
Surat Permohonan
Kartu Tanda Penduduk *1)
Profil Badan Usaha/Koperasi *2) *3) *4)
Akte pendirian Badan Usaha/Koperasi yang bergerak di bidang
Usaha Pertambangan yang telah disahkan oleh Pejabat yang
berwenang *2) *3) *4)
Nomor Pokok Wajib Pajak
Susunan Direksi/Pengurus dan Daftar Pemegang Saham *2) *3)
*4)
Surat Keterangan Domisili
Perjanjian Kerjasama (Memorandum of Understanding)
Pengangkutan dan Penjualan Mineral atau Batubara antara
pemohon dengan pemegang : a.) IUP Operasi Produksi, b.) IUPK
Operasi Produksi, c.) IUP OP Khusus Pengolahan dan/atau
Pemurnian, d.) IPR, e.) IUP OP Khusus Pengangkutan dan/atau
Penjualan lainnya yang telah mendapatkan Rekomendasi dari
Menteri, Gubernur, atau Bupati/Walikota sesuai dengan
kewenangannya

Salinan IUP Operasi Produksi, IUPK Operasi Produksi, IUP

Operasi Produksi Khusus untuk Pengolahan dan/atau
Pemurnian, IPR, dan/atau IUP Operasi Produksi Khusus untuk
Pengangkutan dan Penjualan lainnya yang telah teregistrasi
pada Direktorat Jenderal dan memiliki Sertifikat Clear and Clean

Perjanjian Kerja Sama (Memorandum of Understanding)

Penjualan Mineral atau Batubara dengan pembeli dalam
dan/atau luar negeri
Surat Kuasa bermeterai cukup (apabila dikuasakan)
Rencana Kerja dan Anggaran Biaya
Daftar peralatan termasuk armada pengangkutan
Laporan Keuangan Tahun Terakhir yang telah diaudit oleh
Akuntan Publik kecuali untuk perusahaan baru hanya
menyampaikan Laporan Keuangan Terakhir
Pernyataan Kesanggupan untuk mematuhi ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan yang berkaitan dengan Harga Patokan
Penjualan Mineral dan Batubara
 Referensi Bank Pemerintah dan/atau Bank Swasta Nasional

Pernyataan Kesanggupan untuk mematuhi ketentuan Peraturan

Perundang-Undangan di Bidang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup
Pernyataan Kesanggupan untuk mematuhi ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan di Bidang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan
baik di Darat, Laut maupun di Sungai untuk Pengangkutan
Mineral atau Batubara

atas nama Perorangan

atas nama Perusahaan

atas nama Koperasi

Semarang,
Mengetahui,

(.)
RATAN PERMOHONAN
KHUSUS PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN

KETERANGAN
Semarang,
Mengetahui,

(.)
 LEMBAR EVALUASI PERSYARATAN PERMOHONAN
PERPANJANGAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) OPER
1. NAMA PEMOHON :
2. ATAS NAMA :
3. ALAMAT :
4. LOKASI PENAMBANGAN
- DESA :
- KECAMATAN :
- KABUPATEN :
5. LUAS LAHAN :
6. KOMODITAS TAMBANG :
7. TANGGAL BERKAS MASUK :
8. HASIL EVALUASI :

NO PERSYARATAN URAIAN/BERKAS

1
I. ADMINISTRATIF 2
3
4
5

6
7

8
9
II. TEKNIS 1.

*1) untuk permohonan atas nama perorangan

*2) untuk permohonan atas nama perusahaan
*3) untuk permohonan atas nama firma dan komanditer
*4) untuk permohonan atas nama koperasi
*5) untuk permohonan pertambangan mineral logam dan batubara
*6) untuk permohonan pertambangan mineral bukan logam dan batuan
Ctt: Semua Dokumen persyaratan wajib diverifikasi dan dievaluasi Dinas Teknis terkait

Evaluator,

(.)
 LEMBAR EVALUASI PERSYARATAN PERMOHONAN
PANJANGAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) OPERASI PRODUKSI
TELP/HP :

syarat lengkap / kurang syarat

BERKAS
URAIAN/BERKAS
ADA TIDAK ADA
pakta integritas
Surat Permohonan
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk *1)
Profil Badan Usaha/Koperasi *2) *3) *4)
Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha/Koperasi yang bergerak di
bidang usaha pertambangan dan disahkan oleh Pejabat yang
berwenang *2) *3) *4)
Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak
Susunan direksi/pengurus dan daftar pemegang saham *2) *3) *4)

Surat Keterangan Domisili

Surat Kuasa bermeterai cukup (apabila dikuasakan)
Mengisi daftar isian permen ESDM 24/2012

a perorangan
a perusahaan
a firma dan komanditer

ngan mineral logam dan batubara

ngan mineral bukan logam dan batuan
tan wajib diverifikasi dan dievaluasi Dinas Teknis terkait
Semarang,
Mengetahui,

(.)
RODUKSI

KETERANGAN

Mengetahui,

.)