SELURUH DOKUMEN INI DIBUAT

MENGGUNAKAN KERTAS
BERUKURAN A4

T
A
 BLANKO VERIFIKASI PENDAFTARAN TARUNA/I AKADEMI KEPOLISIAN T.A. 2024
1 NAMA 2. JENIS KELAMIN
PRIA WANITA
3 NOMOR REGISTRASI

4 NOMOR PESERTA

BUKA DIK 5. TANGGAL LAHIR 6. USIA BUKA DIK

………… TAHUN
02/08/2024 …….../..……/………… ………… BULAN
………… HARI
7 BERKAS ADMINISTRASI PARAF DIKNAS/ PARAF PETUGAS
CATATAN
CAPIL/ KEMENAG VERIFIKASI
A ASLI & FK KTP PESERTA
B ASLI & FK KTP ORTU/WALI, LEGALISIR JIKA BLM BARCODE
C ASLI & FK KK, LEGALISIR JIKA BLM BARCODE
D ASLI & FK AKTA LAHIR, LEGALISIR JIKA BLM BARCODE
E ASLI & FK IJAZAH DAN SKHU (JIKA ADA TERBIT DARI SEKOLAH)
- SD SEDERAJAT, LEGALISIR JIKA BLM BARCODE
- SMP SEDERAJAT, LEGALISIR JIKA BLM BARCODE
- SMA SEDERAJAT, LEGALISIR JIKA BLM BARCODE
- BAGI YANG KELAS XII, RAPOR SEMESTER V MIN. 80 ATAU “A”
F SERTIFIKAT TOEFL MINIMAL SKOR 500, JIKA USIA < 17 THN
G ASLI & FK LEGALISIR SKCK
H ASLI & FK BPJS ATAU CETAK SCREENSHOT APP MOBILE JKN
I SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
J SURAT PERSETUJUAN ORTU/WALI
K SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
L DAFTAR RIWAYAT HIDUP
M SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
N PERNYATAAN SIAP DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NKRI
O PERNYATAAN TDK TERIKAT PERJANJIAN DG INSTANSI LAIN
P PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Q PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
R PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI
S TDK MENDUKUNG ORGANISASI BERTENTANGAN PANCASILA
T TDK MELAKUKAN PERBUATAN YG MELANGGAR NORMA
U PAS FOTO 4×6 CM LATAR MERAH 10 LEMBAR
V MAP BIOLA WARNA MERAH

..........................., 2024

PESERTA DISDUKCAPIL DIKNAS/KEMENAG PETUGAS VERIFIKASI

_____________________________ ____________________________ ____________________________ _____________________________

 BLANKO PEMERIKSAAN ADMINISTRASI AWAL TARUNA/I AKADEMI KEPOLISIAN T.A. 2024
1. NAMA 2. JENIS KELAMIN
PRIA WANITA
3. NOMOR REGISTRASI

4. NOMOR PESERTA

BUKA DIK 5. TANGGAL LAHIR 6. USIA BUKA DIK 7. LAMA DOMISILI 8. TINGGI BADAN 9. BERAT BADAN
………… TAHUN ………… TAHUN
02/08/2024 …….../..……/………… ………… BULAN ………… BULAN CM KG
………… HARI ………… HARI

PARAF WAS ITWASDA PARAF WAS BIDPROPAM PARAF WAS EKSTERNAL PARAF PETUGAS TERA PARAF PETUGAS UKUR PARAF PESERTA

10. BERKAS ADMINISTRASI PARAF DIKNAS/ PARAF PETUGAS

CATATAN
CAPIL/ KEMENAG RIKMIN POLDA
A ASLI & FK KTP PESERTA
B ASLI & FK KTP ORTU/WALI, LEGALISIR JIKA BLM BARCODE
C ASLI & FK KK, LEGALISIR JIKA BLM BARCODE
D ASLI & FK AKTA LAHIR, LEGALISIR JIKA BLM BARCODE
E ASLI & FK IJAZAH DAN SKHU (JIKA ADA TERBIT DARI SEKOLAH)
- SD SEDERAJAT, LEGALISIR JIKA BLM BARCODE
- SMP SEDERAJAT, LEGALISIR JIKA BLM BARCODE
- SMA SEDERAJAT, LEGALISIR JIKA BLM BARCODE
- BAGI YANG KELAS XII, RAPOR SEMESTER V MIN. 80 ATAU “A”
F SERTIFIKAT TOEFL MINIMAL SKOR 500, JIKA USIA < 17 THN
G ASLI & FK LEGALISIR SKCK
H ASLI & FK BPJS ATAU CETAK SCREENSHOT APP MOBILE JKN
I SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
J SURAT PERSETUJUAN ORTU/WALI
K SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
L DAFTAR RIWAYAT HIDUP
M SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
N PERNYATAAN SIAP DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NKRI
O PERNYATAAN TDK TERIKAT PERJANJIAN DG INSTANSI LAIN
P PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Q PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
R PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI
S TDK MENDUKUNG ORGANISASI BERTENTANGAN PANCASILA
T TDK MELAKUKAN PERBUATAN YG MELANGGAR NORMA
U PAS FOTO 4×6 CM LATAR MERAH 10 LEMBAR
V MAP BIOLA WARNA MERAH

..........................., 2024

PESERTA DISDUKCAPIL DIKNAS/KEMENAG PEMERIKSA RIKMIN

______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________
 SUSUNAN BERKAS DALAM MAP CALON TARUNA/I AKADEMI KEPOLISIAN

NO BERKAS MAP ASLI MAP 1 MAP 2 MAP 3

1 PAS FOTO 4×6 CM LATAR MERAH 10 LEMBAR - ASLI - -
2 KTP PESERTA ASLI FK LEGALISIR FK LEGALISIR FK LEGALISIR
3 KTP ORTU/WALI ASLI FK LEGALISIR FK LEGALISIR FK LEGALISIR
4 KARTU KELUARGA ASLI FK LEGALISIR FK LEGALISIR FK LEGALISIR
5 AKTA LAHIR ASLI FK LEGALISIR FK LEGALISIR FK LEGALISIR
6 IJAZAH DAN SKHU (JIKA ADA TERBIT DARI SEKOLAH) SD SEDERAJAT ASLI FK LEGALISIR FK LEGALISIR FK LEGALISIR
7 IJAZAH DAN SKHU (JIKA ADA TERBIT DARI SEKOLAH) SMP SEDERAJAT ASLI FK LEGALISIR FK LEGALISIR FK LEGALISIR
8 IJAZAH DAN SKHU (JIKA ADA TERBIT DARI SEKOLAH) SMA SEDERAJAT ASLI FK LEGALISIR FK LEGALISIR FK LEGALISIR
9 BAGI YANG KELAS XII, RAPOR SEMESTER V ASLI FK LEGALISIR FK LEGALISIR FK LEGALISIR
10 SERTIFIKAT TOEFL MINIMAL SKOR 500, JIKA USIA < 17 THN ASLI FK FK FK
11 SKCK - ASLI FK LEGALISIR FK LEGALISIR
12 BPJS ATAU CETAK SCREENSHOT APP MOBILE JKN ASLI FK FK FK
13 SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (TULIS TANGAN) - ASLI ASLI ASLI
14 SURAT PERSETUJUAN ORTU/WALI - ASLI ASLI ASLI
15 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH - ASLI FK TTD BASAH FK TTD BASAH
16 DAFTAR RIWAYAT HIDUP - ASLI ASLI ASLI
17 SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI - ASLI FK TTD BASAH FK TTD BASAH
18 PERNYATAAN SIAP DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NKRI - ASLI FK TTD BASAH FK TTD BASAH
19 PERNYATAAN TDK TERIKAT PERJANJIAN DG INSTANSI LAIN - ASLI FK TTD BASAH FK TTD BASAH
20 PERNYATAAN ORANG TUA/WALI - ASLI FK TTD BASAH FK TTD BASAH
21 PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN - ASLI FK TTD BASAH FK TTD BASAH
22 PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI - ASLI FK TTD BASAH FK TTD BASAH
23 TDK MENDUKUNG ORGANISASI BERTENTANGAN PANCASILA - ASLI FK TTD BASAH FK TTD BASAH
24 TDK MELAKUKAN PERBUATAN YG MELANGGAR NORMA - ASLI FK TTD BASAH FK TTD BASAH
CATATAN : YANG TIDAK PERLU DILEGALISIR ANTARA LAIN KTP ELEKTRONIK, BPJS/SCREENSHOT MOBILE JKN, KARTU KELUARGA DENGAN BARCODE, AKTA LAHIR DENGAN BARCODE, IJAZAH DAN
SKHU DENGAN BARCODE
 JIKA TIDAK ADA KARTU BPJS YANG FISIK, SILAKAN UNDUH APLIKASI
MOBILE JKN KEMUDIAN LOGIN, JIKA TIDAK BISA LOGIN, SILAKAN
KUNJUNGI KANTOR BPJS SETEMPAT.

Setelah login, klik tombol “Kartu” Pilih menu dropdwon untuk menampilkan kartu Anda, kemudian screenshot
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2024

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/493/III/2024 tanggal 25 Maret 2024 tentang Penerimaan Taruna/i Akpol T.A. 2024, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Taruna/I
AKPOL T.A 2024. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,
LEMBAR INI DITULIS TANGAN PADA
KERTAS FOLIO BERGARIS DENGAN TINTA MATERAI
10.000,-
PULPEN HITAM WAJIB HURUF KAPITAL
SEMUA _____________________________
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui ........................., .................. 2024

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... ...........................................

LEMBAR INI DAPAT DICETAK/DIFOTOKOPI

BAGIAN TITIK-TITIK/KOSONG WAJIB TULIS

TANGAN

<<HAPUS KOTAK INI SEBELUM DICETAK>>

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Suku : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui ........................., .................. 2024

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

LEMBAR INI DAPAT DICETAK/DIFOTOKOPI

BAGIAN TITIK-TITIK/KOSONG WAJIB TULIS

TANGAN

<<HAPUS KOTAK INI SEBELUM DICETAK>>

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ............................... Agama : ...............................

: ............................... Kawin/Belum kawin : ...............................
Jenis Kelamin : Pria/Wanita *) Alamat : ...............................
Tempat Lahir : ............................... ........................................................................
Tanggal Lahir : ............................... ........................................................................
Suku : ............................... ........................................................................
Tinggi Badan : ..........................cm KECAKAPAN
Berat badan : ..........................kg Bahasa Menulis
Rambut : ............................... ............................... ...............................
Mata : ............................... ............................... ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah : ............................... ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : ............................... ........................................................................
SMP : ............................... ........................................................................
SMA : ............................... ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ..... ........................................................................
................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : ………………………………………………………………………..

Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Pekerjaan : INI
LEMBAR ………………………………………………………………………..
DAPAT DICETAK/DIFOTOKOPI
Alamat : ………………………………………………………………………..
BAGIAN TITIK-TITIK/KOSONG WAJIB TULIS
TANGAN

<<HAPUS KOTAK INI SEBELUM DICETAK>>

3. Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

LEMBAR INI DAPAT DICETAK/DIFOTOKOPI

BAGIAN TITIK-TITIK/KOSONG WAJIB TULIS

TANGAN

<<HAPUS KOTAK INI SEBELUM DICETAK>>

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa
Pas foto
4x6
(warna)

........................................ ........................................

LEMBAR INI DAPAT DICETAK/DIFOTOKOPI

BAGIAN TITIK-TITIK/KOSONG WAJIB TULIS

TANGAN

<<HAPUS KOTAK INI SEBELUM DICETAK>>

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik
Indonesia Nomor: Kep/493/III/2024 tanggal 25 Maret 2024 tentang Penerimaan Taruna/i Akpol T.A.
2024.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : .....................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................................
Pendidikan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira Polri.

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4 .....
Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA
setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas
Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani
dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Pontianak, pada hari .............. tanggal ......./....../........... sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN BARAT
KEPALA BIRO SUMBER DAYA MANUSIA
MATERAI
10.000,-

SUGIARTO, S.H., S.I.K., M.Si. ________________________

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 76050991

LEMBAR INI DAPAT DICETAK/DIFOTOKOPI

BAGIAN TITIK-TITIK/KOSONG WAJIB TULIS

TANGAN

<<HAPUS KOTAK INI SEBELUM DICETAK>>

 SURAT PERNYATAAN SIAP DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
No. Ujian : ………………………………………………………………………………………..

adalah peserta seleksi Taruna/i Akademi Kepolisian Tahun Anggaran 2024 Panda Polda Kalbar,
dengan ini menyatakan:

1. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. bersedia ditugaskan pada semua bidang tugas kepolisian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Jika dikemudian hari saya melanggar pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi
yang berlaku di lingkungan Polri.

......................, .............................. 2024

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Orangtua/Wali

MATERAI
10.000,-

____________________________ ____________________________

LEMBAR INI DAPAT DICETAK/DIFOTOKOPI

BAGIAN TITIK-TITIK/KOSONG WAJIB TULIS

TANGAN

<<HAPUS KOTAK INI SEBELUM DICETAK>>

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ............................................................................................
b. Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
c. Agama : ............................................................................................
d. Pendidikan : ............................................................................................
e. Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui ........................., .................. 2024

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................

Camat .....................

...........................................................

LEMBAR INI DAPAT DICETAK/DIFOTOKOPI

BAGIAN TITIK-TITIK/KOSONG WAJIB TULIS

TANGAN

<<HAPUS KOTAK INI SEBELUM DICETAK>>

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
selaku orang tua/wali dari :
Nama : ............................................................................................
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pendidikan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
........................., .................. 2024
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
10.000,-
LEMBAR INI DAPAT DICETAK/DIFOTOKOPI
........................................... ...........................................
BAGIAN TITIK-TITIK/KOSONG WAJIB TULIS
TANGAN

<<HAPUS KOTAK INI SEBELUM DICETAK>>

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ………………………………………………………..
Alamat: : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Seleksi : Calon Taruna/i Akpol T.A. 2024
Nomor Peserta : ………………………………………………………...

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran
sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektfitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran,
maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi
administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui ………..., ………….. 2024

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan)
MATERAI (Tanda Tangan)
10.000,-

……………………………….. ……………………………….

LEMBAR INI DAPAT DICETAK/DIFOTOKOPI

BAGIAN TITIK-TITIK/KOSONG WAJIB TULIS

TANGAN

<<HAPUS KOTAK INI SEBELUM DICETAK>>

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ............................................................................................
2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………
3. Nomor ujian : ……………………………………………………………
4. Alamat : ……………………………………………………………
5. NIK KTP : ……………………………………………………………
6. Peserta seleksi : Calon Taruna/I Akpol T.A. 2024

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa
tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk
mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui ........................., .................. 2024

Orang tua / wali Yang Menyatakan,

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................

LEMBAR INI DAPAT DICETAK/DIFOTOKOPI

BAGIAN TITIK-TITIK/KOSONG WAJIB TULIS

TANGAN

<<HAPUS KOTAK INI SEBELUM DICETAK>>

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap : ……………………………………………………………….

Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………………….

Agama : ……………………………………………………………….

Jenis kelamin : ……………………………………………………………….

Pendidikan terakhir : ……………………………………………………………….

Alamat lengkap rumah : ……………………………………………………………….

……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Nomor telepon/HP : ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma
Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

……........., .............................2024

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

LEMBAR INI DAPAT DICETAK/DIFOTOKOPI

BAGIAN TITIK-TITIK/KOSONG WAJIB TULIS

TANGAN

<<HAPUS KOTAK INI SEBELUM DICETAK>>

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap : ……………………………………………………………….

Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………………….

Agama : ……………………………………………………………….

Jenis kelamin : ……………………………………………………………….

Pendidikan terakhir : ……………………………………………………………….

Alamat lengkap rumah : ……………………………………………………………….

……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Nomor telepon : ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi atau Paham
yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI dan Bhinneka Tunggal Ika.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.

……........., .............................2024

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

LEMBAR INI DAPAT DICETAK/DIFOTOKOPI

BAGIAN TITIK-TITIK/KOSONG WAJIB TULIS

TANGAN

<<HAPUS KOTAK INI SEBELUM DICETAK>>