Contoh Surat Lamaran Peserta PPPK Formasi Tahun 2021

……………, ……………………… 2022

KEPADA
YTH. BAPAK GUBERNUR SULAWESI BARAT
DI –
MAMUJU

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

NAMA :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN / JURUSAN :
JABATAN YANG DILAMAR :
UNIT KERJA YANG DILAMAR :
ALAMAT/ No.HP :
ALAMAT EMAIL :

DENGAN HORMAT MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA SAYA DAPAT

DITERIMA MENJADI CALON PEGAWAI PEMERINTAH PERJANJIAN KERJA TAHUN 2022
LINGKUP PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. PAS PHOTO WARNA BERLATAR MERAH UKURAN 3 X 4 DAN 4 X 6 MASING-MASING 4
(EMPAT) LEMBAR;
2. SALINAN IJAZAH SAH DAN TRANSKRIP NILAI DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG (REKTOR / DEKAN / KETUA / DIREKTUR) RANGKAP 2 (DUA) SESUAI
FORMASI YANG DILAMAR DENGAN STEMPEL BASAH.
3. ASLI PRINTOUT DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH) DARI SSCASN YANG TELAH
DITANDATANGANI OLEH YANG BERSANGKUTAN DAN BERMATERAI 10.000 (RANGKAP 2
(DUA)
4. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN LAIN-LAIN
DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI 10.000 RANGKAP 2 (DUA) YANG BERISI TENTANG:
a. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN
TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
b. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS, PNS, PPPK, TNI,
POLRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA
(TERMASUK BUMN/BUMD);
c. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS / PNS / PPPK ATAU ANGGOTA
TNI/POLRI;
d. TIDAK MENJADI ANGGOTA / PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK
PRAKTIS;
e. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;
5. SALINAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP), KARTU KELUARGA (KK), AKTA KELAHIRAN,
AKTA NIKAH BAGI PESERTA YANG SUDAH MENIKAH;
6. SALINAN NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) BAGI YANG MEMILIKI RANGKAP 2 (DUA);
7. SALINAN AKTA KELAHIRAN SUAMI/ISTRI DAN ANAK BAGI YANG SUDAH MENIKAH DAN
MEMPUNYAI ANAK RANGKAP 2 (DUA);
8. ASLI DAN SALINAN LEGALISIR SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
SESUAI TEMPAT DOMISILI YANG MASIH BERLAKU;
9. ASLI DAN SALINAN LEGALISIR SURAT KETERANGAN SEHAT DARI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH PROVINSI SULAWESI BARAT;
10. ASLI DAN SALINAN LEGALISIR SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/
MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA DARI RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI SULAWESI BARAT (JADWAL TERLAMPIR);
11. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJADI ISTRI KEDUA DAN SETERUSNYA DI ATAS
MATERAI 10.000 RANGKAP 2 (DUA); BAGI YANG SUDAH MENIKAH
12. ASLI DAN SALINAN KARTU PESERTA PPPK;
13. SALINAN SERTIFIKAT PENDIDIK YANG DI LEGALISIR OLEH PEJABAT BERWENANG
(APABILA ADA)
14. MATERAI 10.000 2 (DUA) LEMBAR;
15. ASLI SURAT KETERANGAN DARI DOKTER RUMAH SAKIT PEMERINTAH/PUSKESMAS
YANG MENERANGKAN JENIS DAN DERAJAT KEDISABILITASANNYA (khusus formasi
disabilitas)
BESAR HARAPAN SAYA AGAR BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN SAYA,
SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR,

MATERAI 10.000

____________
Catatan :
- Khusus PPPK Membuat surat lamaran dibuat dengan tulisan tangan sendiri atau diketik dengan huruf
kapital dan ditanda tangani asli bermaterai Rp. 10.000,