PARINGIN, JULI 2021

KEPADA
YTH. BUPATI BALANGAN
UP. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH
KABUPATEN BALANGAN
DI –
PARINGIN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ADMIN, SE
TEMPAT , TANGGAL LAHIR : BALANGAN (NAMA KABUPATEN), 14 MEI 1994
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN : S-1 AKUNTANSI
ALAMAT : KOMPLEKS PERUMAHAN BATU PIRING
PERMAI, BLOK M GANG CENDRAWASIH
NO.101 KELURAHAN BATU PIRING
KEC. PARINGIN SELATAN KAB. BALANGAN
KODE POS 71600
NOMOR TELEPON/HP : 081234567890

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR KIRANYA

DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN DENGAN JABATAN ..................PADA UNIT
PENEMPATAN……………… (ISI SESUAI FORMASI YANG DILAMAR).

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN

DOKUMEN PERSYARATAN YANG TELAH DIUNGGAH/UPLOAD PADA SSCASN BKN
YAITU :
1. SURAT LAMARAN TERTULIS YANG DITULIS DENGAN TULISAN TANGAN
MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL DAN TINTA WARNA HITAM PADA KERTAS
DOUBLE FOLIO BERGARIS DAN DITANDATANGANI SENDIRI OLEH PELAMAR
DIATAS MATERAI RP. 10.000;
2. KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK (E-KTP) ASLI / ASLI SURAT
KETERANGAN E-KTP SEMENTARA DARI DINAS KEPENDUDUKAN CATATAN
SIPIL SESUAI DOMISILI;
3. IJAZAH ASLI (SURAT KETERANGAN LULUS TIDAK BERLAKU SEBAGAI
PENGGANTI IJAZAH), ATAU IJAZAH PROFESI ASLI (KHUSUS JABATAN DOKTER/
APOTEKER/ PERAWAT);
4. TRANSKRIP NILAI ASLI ATAU TRANSKRIP NILAI PROFESI ASLI (KHUSUS
JABATAN DOKTER/ APOTEKER/ PERAWAT);
5. PAS PHOTO BERWARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 4X6 CM;
6. BUKTI PERGURUAN TINGGI DALAM NEGERI DAN/ATAU PROGRAM STUDI YANG
TERAKREDITASI DALAM BADAN AKREDITASI NASIONAL PERGURUAN TINGGI
NEGERI (BAN-PT) DAN/ATAU PUSDINAKES/LAM-PTKES PADA SAAT KELULUSAN;
7. ASLI SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI DAN TIDAK MENGAJUKAN
PERMOHONAN PINDAH TEMPAT TUGAS KE LUAR MAUPUN DI DALAM WILAYAH
KABUPATEN BALANGAN DENGAN ALASAN PRIBADI PALING SINGKAT 15 (LIMA
BELAS) TAHUN SEJAK DIANGKAT SEBAGAI PNS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BALANGAN, YANG DITANDATANGANI DIATAS MATERAI RP. 10.000,-
OLEH CALON PELAMAR;
8. SCAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) ASLI SESUAI PROFESI YANG MASIH
BERLAKU (BUKAN STR INTERNSHIP) (KHUSUS FORMASI TENAGA KESEHATAN);
9. SCAN ASLI SURAT KETERANGAN DARI DOKTER RUMAH SAKIT
PEMERINTAH/PUSKESMAS YANG MENERANGKAN JENIS DAN DERAJAT
KEDISABILITASANNYA DAN LINK VIDEO SINGKAT YANG MENUNJUKKAN
KEGIATAN SEHARI-HARI PELAMAR DALAM MENJALANKAN AKTIFITAS SESUAI
JABATAN YANG DILAMAR (KHUSUS UNTUK PELAMAR FORMASI PENYANDANG
DISABILITAS);
10. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER RUMAH SAKIT PEMERINTAH
YANG MENCANTUMKAN TINGGI BADAN DAN INDEKS MASSA TUBUH (KHUSUS
UNTUK PELAMAR JABATAN POLISI PAMONG PRAJA).
DOKUMEN PERSYARATAN TERSEBUT DIATAS ADALAH BENAR/VALID,
APABILA TIDAK BENAR/PALSU MAKA SELURUH KEPUTUSAN YANG DITETAPKAN
BATAL BERDASARKAN HUKUM DAN BERSEDIA DIKENAKAN SANKSI SESUAI
KETENTUAN YANG BERLAKU. DEMIKIAN DISAMPAIKAN, ATAS PERKENAN BAPAK
DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,
Meterai TTD
Rp 10.000,-

ADMIN, SE

KETERANGAN :
1. Surat lamaran ditulis tangan menggunakan huruf kapital dan tinta warna hitam
(Boxy/sejenisnya).
2. Menggunakan kertas double folio bergaris dan ditandatangani asli di atas materai
Rp. 10.000,-
3. Poin 8, 9 dan 10 disesuaikan dengan syarat formasi jabatan yang dilamar.