JENEPONTO, 10 NOVEMBER 2020

KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI JENEPONTO
DI –
JENEPONTO

DENGAN HORMAT,

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ERMAYANI
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : BARRU / 02 NOVEMBER 1988
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR / JURUSAN : D-IV BIDAN
JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN AHLI PERTAMA
ALAMAT LENGKAP : PASAR BARU DESA KADING, KEC. TANETE RIAJA, KAB.
BARRU
NO. HP YANG DAPAT DIHUBUNGI : 081 340 280 050

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR KIRANYA SAYA DAPAT DIANGKAT
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. ASLI DAN FOTO COPY KARTU TANDA PESERTA UJIAN YANG DIGUNAKAN PADA SAAT SELEKSI
KOMPETENSI BIDANG (SKB) SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR;
2. FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP;
3. FOTO COPY AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM STUDI YANG DILEGALISIR OLEH
PEJABAT YANG BERWENANG SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP;
4. ASLI DAN FOTO COPY FORLAP DIKTI SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP;
5. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK ATAU SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN REKAMAN
KEPENDUDUKAN SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR;
6. PASFOTO TERBARU UKURAN 4 X 6 CM LATAR BELAKANG WARNA MERAH SEBANYAK 5 (LIMA)
LEMBAR;
7. FOTO COPY STR/SERTIFIKAT HASIL SURAT KETERANGAN PERPANJANGAN STR, YANG TELAH
DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP;
8. DAFTAR RIWAYAT HIDUP SESUAI DENGAN ANAK LAMPIRAN 3 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2018 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP;
9. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN YANG DIKELUARKAN OLEH PIHAK YANG
BERWAJIB/POLRI DAN 1 (SATU) LEMBAR FOTO COPY YANG DISAHKAN OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG;
10. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER YANG BERSTATUS PNS DAN 1
(SATU) LEMBAR FOTO COPY YANG DISAHKAN OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
11. ASLI SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA,
PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA DARI UNIT PELAYANAN KESEHATAN PEMERINTAH DAN 1
(SATU) LEMBAR FOTO COPY YANG DISAHKAN OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
12. SURAT PERNYATAAN SESUAI DENGAN ANAK LAMPIRAN 4 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2018 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP;
13. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK PINDAH KE UNIT/INSTANSI LAIN DI LUAR INSTANSI
PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO MINIMAL 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK MASA TMT
PENGANGKATAN CPNS SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP;

DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN, ATAS PERHATIAN DAN PERKENAN BAPAK DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.

PELAMAR
 ( ERMAYANI )
JENEPONTO, 10 NOVEMBER 2020

KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI JENEPONTO
DI –
JENEPONTO

DENGAN HORMAT,

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ERMAYANI
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : BARRU / 02 NOVEMBER 1988
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR / JURUSAN : D-IV BIDAN
JABATAN YANG DILAMAR : BIDAN AHLI PERTAMA
ALAMAT LENGKAP : PASAR BARU DESA KADING, KEC. TANETE RIAJA, KAB.
BARRU
NO. HP YANG DAPAT DIHUBUNGI : 081 340 280 050

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR KIRANYA SAYA DAPAT DIANGKAT
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. ASLI DAN FOTO COPY KARTU TANDA PESERTA UJIAN YANG DIGUNAKAN PADA SAAT SELEKSI
KOMPETENSI BIDANG (SKB) SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR;
2. FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP;
3. FOTO COPY AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM STUDI YANG DILEGALISIR OLEH
PEJABAT YANG BERWENANG SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP;
4. ASLI DAN FOTO COPY FORLAP DIKTI SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP;
5. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK ATAU SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN REKAMAN
KEPENDUDUKAN SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR;
6. PASFOTO TERBARU UKURAN 4 X 6 CM LATAR BELAKANG WARNA MERAH SEBANYAK 5 (LIMA)
LEMBAR;
7. FOTO COPY STR/SERTIFIKAT HASIL SURAT KETERANGAN PERPANJANGAN STR, YANG TELAH
DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP;
8. DAFTAR RIWAYAT HIDUP SESUAI DENGAN ANAK LAMPIRAN 3 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2018 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP;
9. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN YANG DIKELUARKAN OLEH PIHAK YANG
BERWAJIB/POLRI DAN 1 (SATU) LEMBAR FOTO COPY YANG DISAHKAN OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG;
10. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER YANG BERSTATUS PNS DAN 1
(SATU) LEMBAR FOTO COPY YANG DISAHKAN OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
11. ASLI SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA,
PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA DARI UNIT PELAYANAN KESEHATAN PEMERINTAH DAN 1
(SATU) LEMBAR FOTO COPY YANG DISAHKAN OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
12. SURAT PERNYATAAN SESUAI DENGAN ANAK LAMPIRAN 4 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2018 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP;
13. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK PINDAH KE UNIT/INSTANSI LAIN DI LUAR INSTANSI
PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO MINIMAL 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK MASA TMT
PENGANGKATAN CPNS SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP;

DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN, ATAS PERHATIAN DAN PERKENAN BAPAK DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.
PELAMAR

( ERMAYANI )