FEF, NOVEMBER 2020

KEPADA

YTH. BAPAK BUPATI TAMBRAUW

DI –

FEF

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : YERMIA LOBO

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : UJUNG PANDANG, 07 OKTOBER 1989

JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI

PENDIDIKAN : D-III PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

JABATAN YANG DILAMAR : PEREKAM MEDIS TERAMPIL

ALAMAT DOMISILI : PERUMAHAN DINKES MANGGURAI KEC. WASIOR

KAB. TELUK WONDAMA PROV. PAPUA BARAT

NO. TLP : 085 255 992 065

DENGAN INI MENYAMPAIKAN SURAT LAMARAN AGAR DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI
NEGERI SIPIL DI PEMERINTAH KABUPATEN TAMBRAUW. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI
SAYA LAMPIRKAN :

1. FOTOKOPI IJAZAH YANG DISAHKAN / DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG SESUAI DENGAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN DAN TUGAS YANG DITETAPKAN, DENGAN STEMPEL BASAH DAN BUKAN
STEMPEL FOTOKOPI;
2. FOTOKOPI TRANSKRIP NILAI AKADEMIK YANG DISAHKAN / DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG SESUAI DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN DAN TUGAS YANG DITETAPKAN, DENGAN
STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL FOTOKOPI;
3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH) DITULIS DENGAN HURUF KAPITAL (TINTA HITAM) YNG DITANDA
TANGANI OLEH PESERTA, BERMATERAI 6000, YANG FORMULIR ISIANNYA SESUAI ANAK LAMPIRAN 3
PERATURAN BKN NOMOR 14 TAHUN 2018.
4. ASLI DAN FOTOKOPI LEGALISIR SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) DARI KEPOLISIAN
RESORT SORONG;
5. ASLI DAN FOTOKOPI LEGALISIR SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI
DOKTER YANG BERSTATUS PNS ATAU DOKTER YANG BEKERJA PADA UNIT PELAYANAN KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN TAMBRAUW;
6. ASLI DAN FOTOKOPI LEGALISIR SURAT KETERANGAN BEBAS NERKOBA / NAPZA (NARKOTIKA,
PSIKOTROPIKA, PREKURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA) YANG DITANDA TANGANI OLEH DOKTER DARI
UNIT PELAYANAN KESEHATAN PEMERINTAH ATAU PEJABAT YANG BERWENANG DARI BADAN /
LEMBAGA YANG DIBERIKAN KEWENANGAN UNTUK PENGUJIAN ZAT NARKOBA DIMAKSUD;
7. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA, DAN LAIN-LAIN YANG DITANDA TANGANI DI
ATAS MATERAI 6000 OLEH CALON PELAMAR (SESUAI ANAK LAMPIRAN 4 PERATURAN BKN NOMOR 14
AHUN 2018);
8. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA
SEKURANG-KURANGNYA 20 (DUA PULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL (CPNS) BAIK PINDAH ANTAR PERANGKAT DAERAH DI DALAM INSTANSI KABUPATEN TAMBRAUW
MAUPUN PINDAH KELUAR INSTANSI KABUPATEN TAMBRAUW YANG DITANDA TANGANI DI ATAS
MATERAI 6000 OLEH CALON PELAMAR;
9. MELAMPIRKAN TANDA BUKTI TERDAFTAR DI FORUM LAPORAN DIKTI YANG DAPAT DIAKSES MELALUI
PORTAL HTTPS://FORLAP.RISTEKDIKTI.GO.ID/
10. PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3X4 SEBANYAK 3 LEMBAR;
11. FOTOKOPI KTP (KARTU TANDA PENDUDUK) DAN KK (KARTU KELUARGA).
12. KHUSUS PELAMAR DOKTER SPESIALIS, DOKTER UMUM, DOKTER GIGI, PERAWAT DAN BIDAN,
MELAMPIRKAN STR (SURAT TANDA REGISTRASI) DEFINITIF YANG MASIH BERLAKU.
13. ASLI KARTU PESERTA UJIAN SSCN 2018.

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT, ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN
ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI PENERIMAAN CPNS
TAHUN ANGGARAN 2018 DI PEMERINTAH KABUPATEN TAMBRAUW.

ATAS KEBIJAKSANAANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

YERMIA LOBO