AUDIT REKAM MEDIS TERTUTUP

PASIEN PULANG RAWAT INAP

Nomor Dokumen Revisi Halaman
RSUD-TW/ SPO/ KPS /.... ..... 1/ 2
Ditetapkan
STANDAR Tanggal Terbit Direktur,
PROSEDUR
OPERASIONAL 20 September 2017 dr. Ristom D Mora
NIP. 19781209 200909 1 001
Pengertian Audit Rekam Medis tertutup adalah kegiatan pengumpulan data dari
Rekam Medis pasien Rawat Inap yang telah pulang tiap bulan.
Tujuan 1. Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah audit rekam
medis
2. Sebagai acuan terlaksananya proses audit Rekam Medis tertutup
untuk mendapatkan data angka kepatuhan asesmen awal oleh
dokter (medis) dalam 1x24 jam, kelengkapan pengisian resume
medis pasien rawat inap 1x24 jam setelah selesai pelayanan, data
informasi dan edukasi pasien,informed consent tindakan bedah
dan anastesi dan data pasien JKN
Kebijakan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Teluk
Wondama Nomor ............................ tentang kebijakan RSUD Teluk
Wondama.
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Teluk
Wondama Nomor ............................ tentang kebijakan Rekam Medik
dan Informasi Kesehatan RSUD Teluk Wondama.
Prosedur 1. Tim audit Rekam Medis meminta data pasien pulang tiap bulan
kepada bagian IT
2. Tim audit Rekam Medis melakukan sampling data :
a. Menentukan jumlah sampel sebanyak 30% dari seluruh populasi
pasien pulang satu bulan
b. Menentukan proporsi sampel masing-masing kelompok SMF

3. Tim Audit Rekam Medis menyerahkan data sampel kepada bagian

Rekam Medis
4. Bidang Rekam Medis mengumpulkan berkas Rekam Medis sesuai
data sampel.
 5. Tim Audit Rekam Medis melakukan pengumpulan data dari berkas
rekam medis.
a. Data dikumpulkan sesuai check list yang tersusun atas Nomor
Rekam Medis, Insial DPJP, Kelompok SMF, Penilaian SMF,
Penilaian Asesmen Awal Medis, Penilaian Resume Medis,
Penilaian Informed Consent Bedah, Penilaian Informed Consent
Anastesi, Penilaian Form Edukasi
b. Check list ada dalam bentuk File Excel
c. Check list memuat aspek penilaian yang terdiri dari ketepatan
waktu, kelengkapan isi, legalitas,dan informatif.
d. Masing-masing aspek penilaian terdiri dari tiga kategori yaitu
terisi lengkap dan sesuai ketentuan (kategori V), terisi namun
tidak sesuai ketentuan (kategori X), serta tidak terisi (kategori O).
e. cara mengisi check list adalah dengan mengetik angka 1 (satu)
pada kotak kategori aspek penilaian sesuai dengan yangada di
berkas rekam medis yang diaudit.
f. Satu check list terdiri dari 30 (tiga puluh) berkas Rekam Medis
yang diaudit.
6. Tim audit Rekam Medis melakukan rekapitulasi data audit rekam
medis.
a. Rekapitulasi dilakukan dengan mengumpulkan semua check list
menjadi satu dalam program Excell.
b. Rekapitulasi dilakukan dengan menjumlahkan semua kolom
kategori masing-masing aspek penilaian.
c. dilakukan penghitungan persentase sesuai dengan proporsi
masing-masing aspek penilaian.
7. Tim Audit Rekam Medis melaporkan hasil audit rekam medis.
a. Hasil rekapitulasi digunakan untuk memperoleh informasi angka
pencapaian indikator kunci dan sasaran mutu setiap bulan.
b. PIC melaporkan hasil audit rekam medis tiap bulan kepada Tim
Mutu Rumah Sakit.
Unit Terkait Tim Audit Rekam Medis, Bidang RMIK, Bidang IT