PEMERINTAH KABUPATEN TELUK WONDAMA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM
E-mail : halorsudtw@gmail.com/haloorsudtw@gmail.com

PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI

Dari :RSUD Teluk Wondama Bagian..........................................................

Nama dokter yang meminta :.........................................................................................................
Nama penderita :.........................................................................................................
Umur :..................... Tahun ........................................................................
Jenis kelamin :L/P....................................................................................................
Nomor Rekam Medik :.........................................................................................................
Diagnosa :.........................................................................................................
Indikasi :.........................................................................................................
Pernah ditransfusi :Ya/Tidak Darah Golongan : A, B, AB, O
Sebanyak :......................cc
Kapan :.........................................................................................................
Khusus peserta wanita
 Hamil ke :.........................
 Abortus :.........................
 Partus ke :.........................
JENIS DARAH YANG DIBUTUHKAN
1. Darah Lengkap (White Blood)
a. Darah Segar / 6 jam :................cc (...........kolf)
b. Darah baru / 4 jam :................cc (...........kolf)
c. Darah biasa / 21 hari :................cc (...........kolf)
2. Packet Red Cell / Sel Darah Merah :................cc (...........kolf)
3. Plasma Liquid / Biasa :................cc (...........kolf)
4. Faktor Pembekuan :Trombocyt / consentrat : ……………..cc
5. Hal-hal Lain :...................................................................
CROSSMATCHING GOLONGAN DARAH : Fase I: ......... Fase II: .......... Fase III: .........

Wasior,.........................20.....
Dokter yang meminta

..........................................
NB:
1. Harap permintaan ini diisi lengkap (bila belum lengkap dikembalikan)
2. Setiap permintaan darah harus disertai sampel darah peserta lebih kurang 2 cc
3. Harap dilampirkan foto copy identitas dan surat jaminanpelayanandan jamkes Papua