KLINIK SELAMET MEDICAL

JL.Raya Sumber Jaya Kecamatan Belitang II Kabupaten Ogan

Komering Ulu Timur Provinsi Sumatera Selatan
Telp./WhatsApp : 082184545538 Email : selametmedicalklinik@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN DARAH

Hari / Tanggal : …………………………………………………………

Nama Pasien : …………………………………………………………
Nomor Rekam Medik : …………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )
Status Pasien : a. Umum
b. BPJS
Ruang Perawatan : …………………………………………………………
Dokter : …………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………
Kadar Hb : …………………………………………………………
Golongan Darah : …………………………………………………………
Jenis Kebutuhan Darah:
a. Whole Blood
b. Packed Red Cell
c. ………………………………………………………
Labu / Kolf Ke : …………………………………………………………
Perkiraan Kebutuhan : …………………………………………………………

OKU Timur, ……………. 20 …..

Dokter yang merawat,

(……………………………..)