PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Prof. Dr.W.Yohanes Ende, Propinsi Nusa Tenggara Timur
Telp. (0381) 2627100. Email : rsud.ende@gmail.com.Website: www.blud-rsuende.com

SURAT PERMINTAAN DARAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Dokter Yang Merawat : dr. ......................................................................

Nama Penderita : ...........................................................................

Nomor Kartu Peserta Askes : ......................................................( P / I / S / A )

Diagnosa : ............................................................................

Ruang Rawat : ............................................................................

Sesuai indikasi yang bersangkutan memerlukan darah sebagai berikut :

Jenis Darah : ...........................................(................) Kantong/Bag

Golongan Darah : .............................................................................

Untuk Keperluan : .............................................................................

Diperlukan Tanggal : ............................................................................

Demikian untuk menjadi periksa.

E n d e , ....................................2021
Dokter Yang Merawat ,

dr. ....................................................

NIP.