PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Prof. Dr.WZ. Yohanes Ende Telepon (0381) 2627100

TOR ( Term Of Reference) / Kerangka Acuan Kerja

KELAS ONLINE
OPTIMALISASI FUNGSI DAN TUGAS ASESOR INTERNAL RS

A. GAMBARAN UMUM
Dalam mempersiapkan Standar Akreditasi yang baru ini, rumah sakit harus mampu
melakukan kegiatan self Assesment di Rumah Sakit masing-masing yang dilakukan oleh
asesor internal sebelum dilakukan bimbingan dan penilaian oleh KARS. Hal ini bertujuan
untuk mengukur sejauh mana sebuah rumah sakit telah mempersiapkan kebutuhan
akreditasinya. Peran asesor internal di rumah sakit dalam mempersiapkan akreditasi
sangatlah penting, karena dapat membantu pokja-pokja akreditasi rumah sakit dalam
mengukur kesiapan akreditasi rumah sakit baik berupa dokumen maupun telusur
lapangan. Tugas asesor internal membantu direktur dalam mengukur dan
mempersiapkan pelaksanaan suevei akreditasi oleh Komisi Akreditasi oleh Komisi
Akreditasi Rumah Sakit (KARS

B. LATAR BELAKANG
Dalam rangka membantu meningkatkan pengetahuan Asesor internal, saat
persiapan pra survei, saat survei dan saat pasca survei Akreditasi sebagai bagian
pengakuan dari pemerintah karena telah memenuhi standar pelayanan dan manajemen
yang ditetapkan. Tujuan dan manfaat Akreditasi Rumah Sakit adalah : Meningkatkan
kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit yang bersangkutan
karena berorientasi pada peningkatan mutu palayanan dan keselamatan pasien. Lewat
proses bimbingan standar akreditasi diharapkan dapat memberikan pemahaman yang
sesuai dengn standar akreditasi kemenkes.

B. TUJUAN
1. Meningkatkan Pengetahuan Dan Pemahaman Bagi Tenaga Kesehatan Di
Rumah Sakit Terutama Asesor Internal Tentang Fungsi Dan Peran Asesor
Internal Rumah Sakit.
2. Mempersiapkan Rumah Sakit Dalam Melaksanakan Self Assesment Akreditasi
3. Mempersiapkan Asesor Internal Dalam Menjalankan Peran Dan Fungsinya
Sebagai Tim Telusur Lapangan Di Rumah Sakit dalam Menunjang Persiapan
Akreditasi Rumah Sakit dan setelah pelakasnaan Akreditasi.

C. SASARAN
- Direktur dan Pimpinan
- Ketua Komite Mutu
- Ketua Komite Medik
- Asesor Internal

D. JADWAL KEGIATAN ONLINE

Tempat : Ruangan lt.2 RSUD ENDE.
Waktu : 1 – 2 Desember 2022,
Jam : 08.00 sd selesai
Rincian Kegiatan : Terlampir.
E. PESERTA
1. Direktur dan Pimpinan
2. Tim Asesor Internal

F. BENTUK KEGIATAN
Webbinar Bimbingan Online

G. NARASUMBER
KARS

H. BIAYA
- Kegiatan Online : Rp. 1. 500.000
- :Peserta
Makan : Rp. 35.000 x 10 orang x 2 hari : Rp. 700.000,00

Total Rp. 2 200.000,00

I. PENUTUP
Demikian TOR ini dibuat, semoga kegiatan Bimbingan Online kelas online Asesor
Internal RS sehingga dapat membantu RS untuk memperbaiki standar akreditasi yang
belum terpenuhi.

Ende, 17 November 2022

Ketua Akreditasi RSUD Ende

dr. Ester Puspa Jelita

NIP. 19770612200803 2 002
 JADWAL ACARA KELAS ONLINE WIA TRAINING
DIREKTUR RS, PIMPINAN RS, KOMITE MEDIK, KOMITE KEPERAWATAN,
KOMITE MUTU DAN TIM AKREDITASI RS TENTANGKUALIFIKASI DAN
PENDIDIKAN STAF (KPS) DAN TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
TANGGAL 15 – 16 NOVEMBER 2022

WAKTU MATERI PEMBICARA PESERTA

WITA
08.00 – 09.00 Peserta joint Kelas Online
09.00 – 09.15 Pembukaan : MC (Meisyara Zaskiya) - Direktur
- Tata tertib Kelas Online Dr. dr. Hanny Ronosulistyo, Sp.OG, - Ketua Akreditasi
- Menyanyikan lagu Indonesia Raya MM, FISQua - Sekretaris
- Doa dr. Luwiharsih, M.Sc, FISQua - Pokja TKRS
- Sambutan Direktur WIA Training - Pokja KPS
09.30 – 10.15 Strategi dan Peran Komite Mutu dalam Dr. dr. Sutoto, M.Kes., FISQua - Komite Mutu
Persiapan dan Penyelenggaraan akreditasi RS
10.15 – 10.30 REHAT KOPI
10.30 – 11.30 Overview Kualifikasi dan Pendidikan Staf Dr. dr. Sutoto, M.Kes., FISQua

12.30 – 12.15 Penerapan Perencanaan SDM RS sesuai STARKES dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS,
Tahun 2022 FISQua
12.15 – 13.00 Persiapan RS dalam Wawancara Pimpinan dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS,
FISQua
13.00 – 14.00 ISHOMA
14.00 – 15.00 Program Penelitian Bersubjek Manusia Di Rumah Dr. dr. Sutoto, M.Kes., FISQua - Direktur
Sakit - Manajemen
15.00 – 16.00 Peran Komite Medik dan Pimpinan Medis dalam Dr. dr. Sutoto, M.Kes., FISQua - Pokja KPS
Kredensial, Rekredensial dan Penilaian Kinerja - Komite Medik
Staf Medis (OPPE) - Komite
16.00 – 17.00 Peran Komite Keperawatan dan Pimpinan Prof. DR. Rr. Tutik Sri Hariyati, S.Kp, Keperawatan
Keperawatan dalam Kredensial, Rekredensial dan MARS, FISQua
Penilaian Kinerja Perawat

WAKTU MATERI PEMBICARA MODERATOR

09.00 – 10.00 Overview Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) dr. Luwiharsih, M.Sc, FISQua - Diretur
- Pokja TKRS
10.00 – 11.00 Manajemen mutu dan penyusunan bahan dr. Luwiharsih, M.Sc, FISQua - Komite Mutu dan
presentasi Direktur RS Sub Keselamatan
Pasien
11.00 – 11.15 REHAT KOPI
11.15 - 12.15 Program Manajemen Risiko Terintegrasi dr. Luwiharsih, M.Sc, FISQua - TKRS
- Ketua Komite
12.15 – 13.00 Penerapan Pengadaan dan pembelian dalam drg. Susi Setiawaty, MARS Mutu dan sub
TKRS sesuai STARKES Tahun 2022 (Hermina Group) Manajemen
Resiko
13.00 – 14.00 ISHOMA
14.00 – 15.00 Kesehatan dan keselamatan staf drg. Susi Setiawaty, MARS - TKRS
(Hermina Group) - Ketua Komite
15.00 – 16.00 Program dan Survei Budaya Keselamatan Pasien dr. Nico A Lumenta, K.Nefro, MM, Mutu dan sub
MH.Kes, FISQua Manajemen
Resiko
,
16.00 – 17.00 Dilema Etik Staf Medis dr. Pukovisa Prawiroharjo, Sp.S(K), - Tim Etik RS
Ph.D - Komite Medis
17.00 – 17.15 Penutupan. Panitia.
 JADWAL KEGIATAN KELAS OFFLINE

NO KEGIATAN ANGGOTA WAKTU

1 Sambutan Ketua PERSI -Manajeman (14 orang) Rabu, 16 Februari 2022
Wilyah NTT -Anggota Pokja (ketua Jam 08.00 sd. 09.30
dan Anggota) 80 orang WITA
2 Peran SISMADAK dalam
AKREDITASI RS
3 REHAT 09.00 sd/ 09.15
4 Dokumen PKPO dan Pokja PKPO dan Pokja 09.30 sd 12.00 WITA
SKP Era Pandemi Covig SKP ( 10 orang)
19
Istiraahat
5 Dokumen Program Pokja Prognas (7 orang) 13.00 – 14.00 wita
Nasional (Ibu Anak, TB
Tata Naskah dan 14.00 – 15.00 WITA
Dokumen Akreditasi RS
pada Era Pandemi Covig
19
Dokumen MKE dan Pokja MKE dan MIRM 15.00 – 16.00 WITA
MIRM pada Era ( 10 )
Pandemi Covig 19

Lampiran Kegiatan :

HARI I, KAMIS ( 24 Maret 2022)

WAKTU MATERI Peserta
09.00 – 09.15 Sambutan Ketua PERSI Wilayah NTT 1. Manajeman
2. Ketua Akreditasi
09.15-10.15 Peran SISMADAK dalam AKreditasi dan Anggota (2
RS orang)
3. SIMRS
10.15-10.30 Snak 70 orang
10.30-11.30 Dokumen PKPO dan SKP Ketua Pokja PKPO dan Anggota
Ketua Pokja SKP dan Anggota
11.30 – 12.30 Dokumen KKS dan HPK Ketua Pokja KKS dan Anggota
Ketua Pokja HPK dan Anggota
12.30 – 13.00 isoma Jumlah Anggota : 50 Orang
13.00 – 14.00 Dokumen PROGNAS Ketua pokja prognas dan
anggota
14.00 – 15.00 Tata Naskah dan Dokumen Akreditasi 1. Manajeman
2. Ketua Akreditasi dan
Anggota (2 orang)
15.00 – 15.15 Snak sore Jumlah anggota : 40 orang
15.00 – 16.00 Dokumen MKE dan MIRM Ketua Pokja MKE dan Anggota
Ketua Pokja MIRM dan Anggota

HARI II, JUMAT ( 25 Maret 2022)

WAKTU MATERI Peserta
08.00 – 09.00 Dokumen PMKP dan TKRS Ketua Pokja PMKP dan
Anggota
Ketua Pokja TKRS dan Anggota

09.00- 10.00 Dokumen PPI dan MFK Ketua Pokja PPI dan Anggota
Ketua Pokja MFK dan Anggota

10.15-10.30 Snak 50 orang

10.30-11.30 Dokumen PPRA Ketua Tim PPRA dan Anggota
Dokumen IPKP Ketua Pokja IPKP dan Anggota
Dokumen Geriatri Ketua Tim Geriatri dan Anggota
11.30 – 12.30 Dokumen ARK dan AP Ketua Pokja ARK dan Anggota
Ketua Pokja AP dan Anggota
12.30 – 13.00 isoma Jumlah Anggota : 50 Orang
13.00 – 14.00 Dokumen PAP dan PAB Ketua pokja PAP dan anggota
Ketua Pokja PAB dan Anggota

HARI II : RABU, 14 AGUSTUS 2019

No. Hari/Tanggal BAB Peserta
1 Waktu : MANAJEMEN
08.00 – 10.00 WITA PKPO 1. Direktur (1)
2. Wakil Ketua I (koordinator
10.00 – 10.15 Rehat Kopi kelompok Manajemen)
3. Pokja PKPO (5)
4. Pokja KKS (5)
10.15 – 12.00 PKPO 5. Ketua komite Medis (1)
12.00 – 13.00 ISHOMA 6. Ketua komite Keperawatan (1)
7. Ketua komite Nakes (1)
13.00 – 14.30 KKS 8. Anggota Pokja PMKP (1)
9. Anggota Pokja TKRS (1)
14.30 – 14.45 Rehat Kopi
10.Anggota Pokja MFK (1)
14.45- 16.00 KKS
11. Sekretaris Akredtasi (1)

Notulen : Natalia Yestin Demu,

AMK.

Total Peserta : 25
Ruangan : Pertemuan LT. 2 RS
2 MEDIS
08.00 – 10.00 WITA PAP
1. Ketua Akreditasi (1)
10.00 – 10.15 Rehat Kopi 2. Pokja PAP (5)
3. Pokja PAB (7)
10.15 – 12.00 PAP 4. Anggota Pokja ARK (1)
5. Anggota Pokja AP (1)
12.00 – 13.00 ISHOMA 6. Anggota Pokja PROGNAS (1)
 13.00 – 14.30 PAB Notulen : Maria Omeda heda

Total Peserta : 20
14.30 – 14.45 Rehat Kopi Ruang : Lantai 2 Poli Klinik

14.45- 16.00 PAB

3 KEPERAWATAN 1. Wakil Ketua II Akreditasi
(koordinator Klmp Keperawatan)
08.15 – 10.00 PPI (1)
10.00 – 10.15 Rehat Kopi 2. Pokja PPI ( 5)
3. Pokja MKE ( 6)
10.15 – 12.00 PPI 4. Anggota Pokja HPK (1)
5. Anggota Pokja SKP (1)
12.00 – 13.00 ISHOMA 6. Anggota Pokja MIRM (1)
13.00 – 14.30 MKE 7. Anggota Pokja IPKP (1)
14.30 – 14.45 Rehat Kopi
Notulen : Maria Yurnaningsih, S.
14.45- 16.00 MKE Kep.NS

Total Peserta : 20
Tempat : Lantai 2 Polik klinik

HARI III : KAMIS, 15 AGUSTUS 2019

No. Hari/Tanggal BAB Peserta
1 Waktu : MANAJEMEN
08.00 – 10.00 WITA MFK 1. Direktur (1)
2. Wakil Ketua I (koordinator
10.00 – 10.15 Rehat Kopi kelompok Manajemen)
3. Pokja MFK (10)
10.15 – 12.00 MFK 4. Anggota Pokja PMKP (1)
5. Anggota Pokja TKRS (1)
6. Anggota Pokja PKOP (1)
12.00 – 13.00 ISHOMA 7. Anggota Pokja KKS (1)

Notulen : Claudencya Natalia Wea,

13.00 – 14.30 MFK S.Si,Apt

Total Peserta : 20
14.30 – 14.45 Rehat Kopi Ruangan : Pertemuan LT. 2 RS

14.45- 16.00 MFK

2 MEDIS
1. Ketua Akreditasi (1)
08.00 – 10.00 WITA Program Nasional 2. Pokja PROGNAS (7)
10.00 – 10.15 Rehat Kopi 3. Tim PONEK (6)
4. TIM HIV (6)
10.15 – 12.00 Program Nasional 5. TIM TB (6)
12.00 – 13.00 ISHOMA 6. Anggota Pokja ARK (1)
7. Anggota Pokja AP (1)
13.00 – 14.30 Program Nasional 8. Angota Pokja PAP (1)
 Rehat Kopi 9. Anggota Pokja PAB (1)
Notulen : Konstansia F. Nena,
Amd.Kep
Total Peserta : 35
Ruang : Lantai 2 Poli Klinik
3 KEPERAWATAN
1. Wakil Ketua II Akreditasi
(koordinator Klmp Keperawatan)
08.00 – 10.00 MIRM (1)
2. Kasubag Kepegwaian (1)
10.00 – 10.15 Rehat Kopi 3. Pokja MIRM ( 5)
4. Pokja IPKP ( 6)
10.15 – 12.00 MIRM 5. Anggota Pokja HPK (1)
6. Anggota Pokja PPI (1)
12.00 – 13.00 ISHOMA 7. Anggota Pokja SKP (1)
8. Anggota Pokja MKE (1)
13.00 – 14.30 IPKP Notulen : Maria Helena G.
Rodriques, SKM
14.30 – 14.45 Rehat Kopi
Total Peserta : 25
14.45- 16.00 IPKP Tempat : Lantai 2 Polik klinik

PENUTUPAN ; KAMIS, 15 Agustus 2019

MATERI PESERTA Waktu
Penutupan Direktur, Manajeman, Pokja Akreditasi 15.00 – 16.00
Ketua Komite Snack Sore : 80

Ketua Akreditasi RSUD Ende

dr. Sun Parkuseg Siregar, SpB

NIP.19781017200803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Prof. Dr.WZ. Yohanes Ende Telepon (0381) 2627100

TOR ( Term Of Reference) / Kerangka Acuan Kerja

BIMBINGAN AKREDITASI
DENGAN
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I

C. GAMBARAN UMUM
Akreditasi sebagai bagian pengakuan dari Pemerintah karena telah memenuhi
standar pelayanan dan manajemen yang ditetapkan. Tujuan dan Manfaat Akreditasi
Rumah Sakit adalah : Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan
Rumah Sakit yang bersangkutan karena berorientasi pada peningkatan mutu palayanan
dan keselamatan pasien.
Pada tanggal 8 Agustus 2017 telah diluncurkan standar akreditasi baru yang diberi
nama : STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 (SNARS edisi 1) ,
yang mulai diberlakukan pada tahun 2018. SNARS edisi 1, dikelompokkan menurut
fungsi-fungsi penting yang umum dalam organisasi perumahsakitan. Pengelompokan
berdasarkan fungsi, saat ini paling banyak digunakan di seluruh dunia. Standar
dikelompokkan menurut fungsi-fungsi yang terkait dengan penyediaan pelayanan bagi
pasien; juga dengan upaya menciptakan organisasi rumah sakit yang aman, efektif, dan
terkelola dengan baik. Fungsi-fungsi tersebut tidak hanya berlaku untuk rumah sakit
secara keseluruhan tetapi juga untuk setiap unit, departemen, atau layanan yang
ada dalam organisasi rumah sakit tersebut. Lewat proses survei dikumpulkan
informasi sejauh mana seluruh organisasi mentaati pedoman yang ditentukan oleh
standar. Keputusan pemberian akreditasinya didasarkan pada tingkat kepatuhan
terhadap standar di seluruh organisasi rumah sakit yang bersangkutan.

D. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Umum Daerah Ende akan melaksanakan akreditasi dengan Versi
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 (SNARS edisi 1) pada tahun
2019, Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 merupakan standar pelayanan
berfokus pada pasien untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan
pendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit. Berbagai persiapan dilakukan, antara lain
kegiatan bimbingan teknik merupakan salah satu proses pemahaman terhadap standar
akreditasi versi SNARS Edisi I dan pemahaman bagi para praktisi RS terhadap standar
akreditasi pelayanan berfokus pasien.

J. TUJUAN
 Umum :
Agar rumah sakit dapat meningkatkan mutu pelayanan, melalui implementasi
standar nasional akreditasi rumah sakit edisi 1, yang berorientasi kepada pasien.

 Khusus :
1. Agar rumah sakit dapat mengetahui dan menerapkan standar nasional akreditasi
rumah sakit edisi 1
2. Agar rumah sakit dapat menyiapkan dokumen akreditasi
3. Agar rumah sakit dapat mengetahui kegiatan yang harus dilaksanakan.
4. Agar rumah sakit dapat memenuhi standar akreditasi.
5. Meningkatnya pemahaman para praktisi RS terhadap standar akreditasi
pelayanan berfokus pasien.

K. SASARAN

- Direktur rumah sakit

- Para pemimpin di rumah sakit (Kepala bidang/seksi,kepala unit
- Ketua Komite Medik dan Ketua Sub Komite
- Ketua Komite Keperawatan dan Ketua Sub Komite
- Ketua Komite Mutu dan Keselamatan pasien
- Ketua dan sekretaris Tim Akreditasi Rumah Sakit
- Pokja akreditasi terkait
- Komite/Panitia terkait lainnya
- Khusus untuk bimbingan bab TKRS : pemilik/yang mewakili pemilik hadir

L. JADWAL KEGIATAN
Tempat : Ruangan lt.2 RSUD ENDE.
Waktu : 1 – 3 Agustus 2019
Rincian Kegiatan : Terlampir.

M. BENTUK KEGIATAN
Forum Diskusi dan Konsultasi.

N. NARASUMBER
KARS (3 Orang)
O. BIAYA
Paket B : Akreditasi Reguler
- Pembayaran Biaya Bimbingan (B1,B2 dan B4) : Rp.
75.000.000,00
- Transport lokal PP (Jakarta) : Rp. 500.000 x 3 orang : Rp.
1 .500.000,00
- Tiket pesawat (PP) : Rp. 7.000.000 x 3 orang : Rp. 21.
000.000,00

Rp. 97.500.000,00
- Konsumsi :
Makan : Rp. 30.000 x 75 orang x 3 hari : Rp. 6.750.000,00
Snack : Rp. 5.000 x 75 orang x 1 kali x 3 hari : Rp. 1.125.000,00
Snack : Rp. 15.000 X 3 orang x 2 kali x 3 hari : Rp. 270.000,00
Makan Surveoir: Rp. 200.000 x 3 orang x 4 hari : Rp. 2.400.000,00
- Penginapan : Rp. 800.000 x 3 orang x 4 malam : Rp.
9.600.000,00
- Spanduk : Rp. 300.000,00

Total Rp. 20.445.000,00

Total Seluruhya : Rp. 117.945.000,00

P. PENUTUP
Demikian TOR ini dibuat, semoga kegiatan Bimbingan Teknis Akreditasi dapat
membantu RS untuk memperbaiki standar akreditasi yang belum terpenuhi.

Ende, 8Juli 2019

Ketua Akreditasi RSUD Ende

dr. Sun Parkuseg Siregar, SpB

NIP.19781017200803 1 003

Lampiran Kegiatan :
Hari/Tanggal : Kamis – Sabtu : 25- 27 Juli 2019

No. Hari/Tanggal BAB Peserta

1 Senin – Rabu, 22 – MANAJEMEN 1. Direktur
24 Juli 2019 1. Peningkatan Mutu dan 2. Kabag Tata Usaha
 Keselamatan pasien (PMKP) 3. Kabid Pelayanan
Ruangan : Lantai 2 2. Tata Kelola Rumah Sakit 4. Kabid Keuangan
RS. (TKRS) 5. Kasubag Sunpro
3. Manajemen Fasilitas dan 6. Kasubag Kepegawaian
Keselamatan (MFK) 7. Kasie Rawat jalan
4. Pelayanan Kefarmasian dan 8. Kasie Rawat Inap
Pelayanan Obat (PKPO) 9. Kasie Penunjang Medis
5. Kompetensi dan 10. Kasien Penunjang Non Medis
Kewenangan Staf (KKS) 11. Ketua Akreditasi
12. Sekretaris Akreditasi
13. Ketua Komite PMKP
14. Ketua Komite Medis
15. Ketua Komite Keperawatan
16. Ketua Komite Nakes
17. Kepala ruangan IPSRS
18. Ketua K3 RS
19. Ketua Pokja TKRS
20. Ketua Pokja MFK
21. Ketua Pokja PKPO
22. Ketua Pokja KKS
23. Kepala Ruangan Farmasi
24. Anggota PMKP
25. Anggota PMKP
26. Staf Elektromedik
27. Staf Kepegawaian
Ruangan : Lantai 2 MEDIS (RS NON 1. Ketua Pokja ARK
poli klinik PENDIDIKAN/RS tanpa 2. Ketua Pokja AP
peserta didik klinis) 3. Ketua Pokja PAP
1. Akses ke Rumah Sakit dan 4. Ketua Pokja PAB
Kontinuitas Pasien (ARK). 5. Ketua Pokja Prognas
2. Asesmen Pasien (AP). 6. Dr.Anastesi RS
3. Pelayanan dan Asuhan 7. Dr. Anak RS
Pasien (PAP) 8. Kepala Instalasi Lab
4. Pelayanan Anastesi dan 9. Kepala Instalasi Radiologi
Bedah (PAB) 10. Kepala ruangan Bedah Central
5. Program nasional 11. Anggota Pokja ARK
- Penurunan Angka 12. Anggota Pokja AP
Kematian bayi 13. Anggota Pokja PAB
- Perununan Angka 14. AnggotaTim Ponek
Kematian Ibu 15. KetuaTim TB
- Penurunan angka 16. Ketua Tim HIV
Kesakitan TB
- Penurunan Angka
Kesakitan HIV
- Pelayanan Geriatri

3 Ruangan : Komite KEPERAWATAN 1. Ketua Tim Pasien Safety

Medis 1. Sasaran Keselamatan 2. Ketua Pokja HPK
pasien (SKP) 3. Ketua Pokja MIRM
2. Hak Pasien dan Keluarga 4. Ketua Pokja MKE
(HPK) 5. Ketua Tim PPI
3. Pencegahan dan 6. Ketua PKRS
Pengendalian Infeksi (PPI) 7. IPCN
4. Manajemen Komunikasi 8. Kepala Ruangan Rekam Medis
dan Edukasi (MKE) 9. Kepala Ruangan Biling Sistim
5. Manajemen Informasi dan 10. Anggota Pokja SKP
Rekam medis (MIRM) 11. Anggota Pokja HPK
12. Anggota Pokja MIRM
13. Staf Rekam medis
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Prof. Dr.WZ. Yohanes Ende Telepon (0381) 2627100

TOR ( Term Of Reference) / Kerangka Acuan Kerja

BIMBINGAN AKREDITASI
DENGAN
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I

E. GAMBARAN UMUM
Akreditasi sebagai bagian pengakuan dari Pemerintah karena telah memenuhi
standar pelayanan dan manajemen yang ditetapkan. Tujuan dan Manfaat Akreditasi
Rumah Sakit adalah : Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan
Rumah Sakit yang bersangkutan karena berorientasi pada peningkatan mutu palayanan
dan keselamatan pasien.
Pada tanggal 8 Agustus 2017 telah diluncurkan standar akreditasi baru yang diberi
nama : STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 (SNARS edisi 1) ,
yang mulai diberlakukan pada tahun 2018. SNARS edisi 1, dikelompokkan menurut
fungsi-fungsi penting yang umum dalam organisasi perumahsakitan. Pengelompokan
berdasarkan fungsi, saat ini paling banyak digunakan di seluruh dunia. Standar
 dikelompokkan menurut fungsi-fungsi yang terkait dengan penyediaan pelayanan bagi
pasien; juga dengan upaya menciptakan organisasi rumah sakit yang aman, efektif, dan
terkelola dengan baik. Fungsi-fungsi tersebut tidak hanya berlaku untuk rumah sakit
secara keseluruhan tetapi juga untuk setiap unit, departemen, atau layanan yang
ada dalam organisasi rumah sakit tersebut. Lewat proses survei dikumpulkan
informasi sejauh mana seluruh organisasi mentaati pedoman yang ditentukan oleh
standar. Keputusan pemberian akreditasinya didasarkan pada tingkat kepatuhan
terhadap standar di seluruh organisasi rumah sakit yang bersangkutan.

F. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Umum Daerah Ende akan melaksanakan akreditasi dengan Versi
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 (SNARS edisi 1) pada tahun
2019, Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 merupakan standar pelayanan
berfokus pada pasien untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan
pendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit. Berbagai persiapan dilakukan, antara lain
kegiatan bimbingan teknik merupakan salah satu proses pemahaman terhadap standar
akreditasi versi SNARS Edisi I dan pemahaman bagi para praktisi RS terhadap standar
akreditasi pelayanan berfokus pasien.

Q. TUJUAN
 Umum :
Agar rumah sakit dapat meningkatkan mutu pelayanan, melalui implementasi
standar nasional akreditasi rumah sakit edisi 1, yang berorientasi kepada pasien.

 Khusus :
1. Agar rumah sakit dapat mengetahui dan menerapkan standar nasional akreditasi
rumah sakit edisi 1
2. Agar rumah sakit dapat menyiapkan dokumen akreditasi
3. Agar rumah sakit dapat mengetahui kegiatan yang harus dilaksanakan.
4. Agar rumah sakit dapat memenuhi standar akreditasi.
5. Meningkatnya pemahaman para praktisi RS terhadap standar akreditasi
pelayanan berfokus pasien.

R. SASARAN
- Direktur rumah sakit
- Para pemimpin di rumah sakit (Kepala bidang/seksi,kepala unit (
- Ketua Komite Medik dan Ketua Sub Komite
- Ketua Komite Keperawatan dan Ketua Sub Komite
- Ketua Komite Mutu dan Keselamatan pasien
- Ketua dan sekretaris Tim Akreditasi Rumah Sakit
- Pokja akreditasi terkait
- Komite/Panitia terkait lainnya
 - Khusus untuk bimbingan bab TKRS : pemilik/yang mewakili pemilik hadir

S. JADWAL KEGIATAN
Tempat : Ruangan lt.2 RSUD ENDE.
Waktu : Senin, 22 Juli sd Senin, 30 Juli 2019
Rincian Kegiatan : Terlampir.

T. NARASUMBER
KARS (4 Orang)

U. BIAYA
Paket Akreditasi Reguler
- Pembayaran Biaya Bimbingan (A1-A5) : Rp.
75.500.000,00
- Transport lokal PP (Jakarta) : Rp. 500.000 x 5 orang : Rp.
2 .500.000,00
- Tiket pesawat (PP) : Rp. 7.000.000 x 5 orang : Rp. 35.
000.000,00

Rp. 113.000.000,00
- Konsumsi :
Makan : Rp. 40.000 x 30 orang x 9 hari : Rp. 10.800.000,00
Snak : Rp. 15.000 x 30 orang x 2 kali x 9 hari : Rp. 8.100.000,00
- Penginapan : Rp. 800.000 x 4 orang x 3 malam : Rp.
9.600.000,00
- Penginapan : Rp. 800.000 x 1 orang x 2 malam : Rp.
1.600.000,00
- ATK : Rp.
3.000.000,00
- Transport dalam kota : Rp. 1.000.000,00

Total Rp. 34.100.000,00

Total Seluruhya : Rp. 147.100.000,00

V. PENUTUP
Demikian TOR ini dibuat, semoga kegiatan Bimbingan Teknis Akreditasi dapat
membantu RS untuk memperbaiki standar akreditasi yang belum terpenuhi.

Ende, 1 Juli 2019

Wakil Ketua Akreditasi RSUD Ende

I Wayan Arnama, AMK

 NIP. 19700526 199403 1 007

Lampiran Kegiatan :

No. Hari/Tanggal BAB Peserta

1 Senin, 22 Juli - Akses ke Rumah Sakit dan 1. Direktur
Kontinuitas Pasien (ARK). 2. Ketua Akreditasi
sd Selasa, 23
- Asesmen Pasien (AP). 3. Sekretaris Akreditasi
Juli 2019 - Pelayanan dan Asuhan 4. Kabid Pelayanan
Pasien (PAP) 5. Kasie Rawat jalan
- Pelayanan Anastesi dan 6. Kasie Rawat Inap
Bedah (PAB) 7. Kepala ruangan IGD
8. Kepala Instalasi bedah
Sentral
9. Kepala ruangan Bedah
10.Kepala ruangan Paviliun
11.Kepala ruangan RPD I/II
12.Kepala ruangan RPD III
13.Kepala ruangan ICU
14.Kepala Instalasi Gizi
15.Kepala Instalasi Lab
16.Kepala Instalasi Radiologi
17. Ketua Komite Medis
18.Ketua Komite Keperawatan
19.Ketua Pokja ARK
20.Ketua Pokja AP
21.Ketua Pokja PAP
22.Ketua Pokja PAB
2 Rabu, 24 Juli sd - Peningkatan Mutu dan 1. Direktur
Keselamatan pasien (PMKP) 2. Kabag Tata Usaha
Kamis, 25 Juli
- Tata Kelola Rumah Sakit 3. Kabid Keuangan
2019 (TKRS) 4. Ketua Akreditasi
- Manajemen Fasilitas dan 5. Sekretaris Akreditasi
Keselamatan (MFK) 6. Kabid Pelayanan
- Pencegahan dan 7. Kasubag Kepegawaian
Pengendalian Infeksi (PPI) 8. Kasubag Sunpro
9. Kasie Rawat Jalan
10.Kasie Rawat Inap
11.Kasie Penunjang Medis
12.Kasie Penunjang Non
Medis
13.Ketua PMKP
14.Anggota PMKP
15.Anggota PMKP
16.Ketua K3RS
17.Anggota K3RS
18.Kepala IPSRS
19.Staf Elektromedis
20.Ketua PPI
21.IPCN
22.Ketua Pokja TKRS
23.Ketua Pokja MFK
3 Jumat, 26 Juli - Sasaran Keselamatan 1. Direktur
pasien (SKP) 2. Kabag Tata Usaha
sd Sabtu 27 Juli
- Hak Pasien dan Keluarga 3. Ketua Akreditasi
2019 (HPK) 4. Sekretaris Akreditasi
- Pelayanan Kefarmasian dan 5. Kabid Pelayanan
Pelayanan Obat (PKPO) 6. Kasubag Kepegawaian
- Kompetensi dan 7. Kasie Penunjang Medis
Kewenangan Staf (KPS) 8. Ketua Patient Safety
9. Anggota patient Safety
10. Anggota Pasien Safety
11. Kepala Instalasi Farmasi
 12. Ketua pokja PKPO
13. Ketua Pokja KPS
14. Ketua Komite Medis
15. Ketua Komite Keperawatan
16. Ketua Komite Nakes
17. Ketua Pokja HPK
18. Anggota Pokja HPK
19. Kepala ruangan Rekam
Medik
20. Staf Kepegawain
21. Staf Farmasi
4 Senin, 29 Juli - Manajemen Komunikasi dan 1. Direktur
Edukasi (MKE) 2. Ketua Akreditasi
sd Selasa, 30
- Manajemen Informasi dan 3. Sekretaris Akreditasi
Juli 2019 Rekam medis (MIRM) 4. Kabid Pelayanan
- Program nasional 5. Ketua Pokja MKE
- Penurunan Angka 6. Ketua Tim PKRS
Kematian bayi 7. Anggota pokja MKE
- Perununan Angka 8. Kepala Ruangan Rekam
Kematian Ibu Medis
- Penurunan angka 9. Staf Ruangan Rekam
Mediks
Kesakitan TB
10.Kepala Ruangan Biling
- Penurunan Angka
Sistim
Kesakitan HIV
11.Staf Ruangan Biling Sistim
- Pelayanan Geriatri 12.Ketua Pokja Program
nasional
13.Kepala ruangan VK
14.Kepala ruangan perinatal
15.Kepala ruangan Nifas I/II
16.Kepala ruangan Nifas III
17.Kepala ruangan RPK
18.Ketua Tim TB
19.Ketua TIM HIV Aids
20.Kepala ruangan Rawat
Jalan.
5 Rabu, 31 Juli - Penyelenggaraan 1. Direktur
Pengendalian Resistensi 2. Kabag Tata Usaha
2019
Antimikroba (PPRA) 3. Ketua Akreditasi
- Integrasi pendidikan 4. Sekretaris Akreditasi
kesehatan dalam pelayanan 5. Kabid Pelayanan
di rumah sakit (IPKP) 6. Ketua tim PPRA
7. Kasubag kepegawaian
8. Ketua PPI
9. Kepala ruangan Farmasi
10.