SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : FITRI HANDAYANI, S.Tr.Keb

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : WELE / 29 ARPIL 1990

AGAMA : ISLAM

ALAMAT : JL. MERPATI, KEL.MOJONG,KEC.WATANG SIDENRENG

KAB.SIDENRENG RAPPANG

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU
LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS, ATAU PNS,
PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA MILIK
NEGARA ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH).
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, ATAU PNS, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA.
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS.
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI
PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA

BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN
YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI
PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

SINJAI, 14 JULI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(FITRI HANDAYANI, S.Tr.Keb )

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK MENGABDI DAN DITEMPATKAN
DI SELURUH UNIT KERJA DI LINGKUNGAN INSTANSI
PADA PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, SAYA :

NAMA : FITRI HANDAYANI, S.TR.KEB

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : WELE / 29 ARPIL 1990

PENDIDIKAN TERAKHIR : D IV KEBIDANAN

JURUSAN : ISLAM

ALAMAT : JL. MERPATI, KEL.MOJONG,KEC.WATANG SIDENRENG

KAB.SIDENRENG RAPPANG

NO. HP : 0852-5927-7222

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA APABILA SAYA

LULUS SELEKSI PENERIMAAN CALON APARATUR SIPIL NEGARA (CASN) DAN
DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN SINJAI FORMASI TAHUN 2021,MAKA:
1. SAYA BERSEDIA UNTUK MENGABDI PADA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN

SINJAI MINIMAL 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK TERHITUNG MULAI TANGGAL

(TMT)PNS;

2. SELAMA BERTUGAS DI PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SINJAI, SAYA TIDAK

AKAN MENGAJUKAN /BERUSAHA PINDAH TEMPAT TUGAS DENGAN ALASAN

APAPUN JUGA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN KESADARAN TANPA ADANYA

UNSUR PAKSAAN DARI SIAPAPUN DAN APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI
MAKA SAYA BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEBAGAI CALON APARATUR SIPIL NEGARA/
APARATUR SIPIL NEGARA KARENA TELAH MEMBERIKAN KETERANGAN PALSU.

SINJAI, 14 JULI 2021

MENYETUJUI ORANG TUA YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(RAMANG) (FITRI HANDAYANI, S.Tr.Keb)

 PAREPARE, 09 JUNI 2021
KEPADA
YTH. WALIKOTA PAREPARE
CQ. KETUA PANITIA SELEKSI CPNS
PEMERINTAH KOTA PAREPARE
T. A 2021
DI –
PAREPARE

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

1. NAMA LENGKAP : ELISNAWATI, A. MD. RMIK
2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : RAPPANG, 21 FEBRUARI 1996
3. JENIS KELAMIN : WANITA
4. AGAMA : ISLAM
5. PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
6. ALAMAT : DSN II PONRAWE, DESA ANABANNA,
KEC. PITU RIAWA, KAB. SIDENRENG RAPPANG
7. NO. HANDPHONE : 082223634776

DENGAN INI MENYAMPAIKAN SURAT LAMARAN DAN DOKUMEN PERSYARATAN AGAR KIRANYA
DAPAT DI TERIMA MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA
PAREPARE FORMASI TAHUN 2021 SEBAGAI PEREKAM MEDIS DI RSUD ANDI MAKKASAU KOTA
PAREPARE.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. SCAN ASLI ELEKTRONIK KARTU TANDA PENDUDUK (E-KTP)

2. SCAN BUKTI PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM STUDI TERAKREDITASI DALAM BADAN
AKREDITASI NASIONAL PERGURUAN TINGGI (BAN-PT) DAN ATAU PUSDIKNAKES/LAM-
PTKES PADA SAAT KELULUSAN
3. SCAN SURAT PERNYATAAN 10 TAHUN MENGABDI DAN SURAT PERNYATAAN 5 POIN
4. SCAN ASLI IJASAH DAN TRANSKRIP NILAI TERAKHIR
5. SCAN HASIL TANGKAPAN LAYAR (SCREENSHOT) PENGECEKAN IJAZAH PADA FORLAP DIKTI
6. FOTO TERBARU LATAR BELAKANG MERAH
7. SCAN ASLI SURAT TANDA REGISTRASI YANG MASIH BERLAKU

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI SAYA BUAT ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG
SAYA BERIKAN ADALAH BENAR, APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK
BENAR MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA
PAREPARE TAHUN 2021.

ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA
PELAMAR

(ELISNAWATI, A. Md. RMIK)