SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

NAMA : MELY REZKY PUTRI FIANANDA
TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) : LANGARA
TANGGAL LAHIR : 09-09-1997
NOMOR KTP & KK : 7405115909970001/ 7402060702080025
AGAMA : ISLAM
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
ALAMAT : DESA LANGARA IWAWO KEC. WAWONII BARAT
KAB KONAWE KEPULAUN

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Langara, September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

E - Materai
(MELY REZKY PUTRI FIANANDA)

SURAT LAMARAN
 2023 KEPADA
YTH. BUPATI KONAWE KEPULAUAN

DI -
LANGARA
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA : MELY REZKY PUTRI FIANANDA
TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) : LANGARA
TANGGAL LAHIR : 09-09-1997
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEPERAWATAN
ALAMAT : DESA LANGARA IWAWO
NOMOR TELPON / HP : 0822 3197 0124
DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT
MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN PADA
PEMERINTAH DAERAH KAB. KONAWE KEPULAUAN TAHUN ANGGARAN 2023
PADA JABATAN D-III KEPERAWATAN

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. PAS FHOTO BERWARNA LATAR MERAH.

2. SCAN ASLI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP).
3. SCAN ASLI IJAZAH YANG SESUAI DENGAN BIDANG TUGAS/JABATAN YANG
DILAMAR.
4. SCAN ASLI TRANSKRIP NILAI SESUAI DENGAN BIDANG TUGAS/JABATAN
YANG DILAMAR.
5. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN.
6. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA PADA INSTANSI PEMERINTAH /
SWASTA YANG DITANDATANGANI OLEH PEJABAT DI TEMPAT PESERTA
BEKERJA MINIMAL 2 – 7 TAHUN SESUAI DENGAN JENJANG DAN JABATAN
FUNGSIONAL YANG DILAMAR.
7. SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA SAAT MENDAFTAR PADA INSTANSI
PEMERINTAH YANG DILAMAR YANG DITANDATANGANI OLEH PIMPINAN
UNIT KERJA, MINIMAL 2 (DUA) TAHUN SECARA TERUS – MENERUS.
8. SURAT TANDA REGISTRASI (STR) BUKAN INTERNSHIP YANG MASIH
BERLAKU.

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN

DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI
DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN
PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN / KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI
PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA PADA PEMERINTAH
DAERAH KAB. KONAWE KEPULAUAN FORMASI TAHUN 2023. ATAS PERKENAAN
BAPAK KAMI UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

E MATERAI
MELY REZKY PUTRI FIANANDA