PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Desa Pasir Putih, Wawonii Barat, Konawe Kepulauan, 93393
Pos-el rsud@konkepkab.go.id

FORMULIR MONITORING TRANSFER PASIEN AIRBORNE

DI RSUD KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

Ruangan :
Tanggal :
NO PERNYATAAN YA TIDAK KET
1 Pasien ditempatkan di ruang tersendiri atau
ruangan dengan pasien diagnosa ejenis awal
masuk
2 Gunakan sarung tangan ketika menangani
darah dan cairan tubuh lainnya
3 Gunakan masker bedah jika petugas
mengantar pasienke ruangan
4 Cuci tangan sebelum dan sesudah
menyentuh pasien, sebelum melakukan
tindakan aseptic, setelah terkena cairan
tubuh, setelah melepas sarung tangan dan
sebelum keluar ruangan pasien
5 Beri pasien masker bedah ketika pasien akan
ditransportasi untuk pemeriksaan ke
ruangan lain
6 Buang alat-alat sekali pakai atau bahan yang
terkontaminasi pada tempat sampah kuning
atau tempat pembuangan benda tajam
7 Bersihkan dan sterilkan alat instrument yang
telah digunakan sesuai prosedur
pembersihan alat
8 Kamar sesudah dipakai, dibersihkan seperti
prosedur pembersihan ruang isolasi
Keterangan:
Ya : Tidak x 100 % = Petugas Monitoring

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Desa Pasir Putih, Wawonii Barat, Konawe Kepulauan, 93393
Pos-el rsud@konkepkab.go.id

MONITORING RUANG ISOLASI

Ruangan :
Tanggal :
NO HAL YANG DIMONITOR YA TIDAK KETERANGAN
Ruang Isolasi:
1 Tekanan Negative
2 Pwertukaran udara ≥ 12 jam
3 Suhu 22 – 25 °C
4 Kelembaban 40-60 °C
5 Kondisi (Seal Pintu selalu tertutup
Fasilitas Kebersihan Cuci Tangan
6 Tersedia Wastafel Cuci tangan
7 Tersedia Sabun Cuci tangan
8 Tersedia paper towel
Fasilitas Alat Pelindung Diri (APD):
9 Tersedia Topi
10 Tersedia kacamata
11 Tersedia masker N95
12 Tersedia handscoen
13 Tersedia Gaun
14 Tersedia Sepatu Boot jika diperlukan
Kepatuhan petugas:
15 Melakukan Kebersihan Tangan ( 5 Momen)
16 Menggunakan APD saat melakukan kegiatan
diruang isolasi
17 Membuang limbah sesuai standar
18 Menempatkan linen kotor pada tempatnya
19 Memberikan edukasi kepada pasien
20 Memberikan edukasi kepada keluarga pasien
21 Melakukan monitoring ruangan : tekanan,
pertukaran udara, suhu, dan kelembaban
tiap hari
TOTAL

IPCN

( )