PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

BLUD RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website :
www.rsud.kapuaskab.go.id
KUALA KAPUAS

FORMAT AUDIT DI RUANGAN LINEN

Hari/tanggal/Bulan/Tahun :
1.Manajerial Linen
N Indikator Ya Tidak
O
1 Regulasi Tentang Unit Kerja Linen
2 Regulasi Tentang Pengelolaan Linen
3 Alur Linen
4 SPO Penerimaan Linen
5 SPO Pemisahan Antara Linen Infeksius dan Linen
Non Infeksius
6 SPO Pencucian Linen
7 SPO Pengeringan Linen
8 SPO Penyetrikaan Linen
9 SPO Pendistribusian Linen

2.Lingkungan Umum
NO Indikator Ya Tidak
1 Kipas bersih dan terbebas dari debu
2 Langit-langit bebas dari noda
3 Tersedia fasilitas yang memadai untuk kebersihan
tangan
4 Cek kemampuan petugas untuk melakukan
kebersihan tangan

3.Pemilahan Cucian
N IIndikator Ya Tidak
O
1 Terdapat komunikasi yang dilakukan reguler kepada
Rumah Sakit bila ditemukan adanya benda tajam

1
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
BLUD RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website :
www.rsud.kapuaskab.go.id
KUALA KAPUAS

pada kain

2 Pembersihan dan desinfeksi rutin dilakukan

3 PPE ( Personal Protective Equuipment=APD )
digunakan bagi staf linen yang melakukan pemilahan
pakaian
4 Fasilitas kebersihan tangan tersedia
5 Suhu cuci panas tidak kurang dari 70ºC
6 Jika suhu rendah,zat kimia digunakan untuk suhu
rendah
7 Kualitas air yang digunakan diuji secara periodik
untuk memeriksa kembali kadar keefektifan zat kimia
yang terkandung didalamnya.
8 Pekerja diberikan vaksin Hepatitis B

4.Finis Area (Mengeringkan,Menyetrika dan Melipat )

N Indikator Ya Tidak
O
1 Terdapat jadwal reguler blow-down (Jumlah air yg
dibuang untuk menurunkan konsentrasi zat yang
terlarut )
2 Kumpulan pakaian harus diproteksi selama proses
blow-down
3 Terdapat jadwal perawatan dan pembersihan rutin
untuk peralatan
4 Lantai kering dan bersih
5 Tidak ada kasa yang menumpuk pada
peralatan,lantai dan langit-langit
6 Terdapat alur pembagian yang memastikan tidak ada
kain kotor dan kain bersih yang kontak satu sama
lain

5.Area Penyimpanan

N Indikator Ya Tidak
O

2
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
BLUD RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website :
www.rsud.kapuaskab.go.id
KUALA KAPUAS
1 Terdapat jadwal untuk membersihkan area
penyimpanan
2 Seluruh kain bersih diproteksi dari kain yang kotor
Dengan dibungkus

6.Transportasi Pengiriman

NO Indikator Ya Tidak
1 Trolly pengambilan linen kotor dan bersih dicuci
sesuai jadwal
2 Tolly bersih (visual)

5.Sarana Prasarana dan Fasilitas.

N Indikator Ya Tidak
O
1 Ada area penerimaan Linen
2 Ada area pemisahan linen
3 Ada area pencucian linen
4 Ada area pengeringan linen
5 Ada area penyetrikaan linen
6 Ada area penyimpanan linen
7 Ada area Dist ribusi linen
8 Ada Mesin cuci standar Rumah Sakit
9 Ada Kamar ganti
10 Ada kamar mandi
11 Prasarana Listrik
12 Prasarana Air

Tanggal......................................

IPCN Petugas Linen

3
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
BLUD RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website :
www.rsud.kapuaskab.go.id
KUALA KAPUAS

(...................................) (....................................)