BANGGAI LAUT, SEPTEMBER 2023

PERIHAL : LAMARAN PPPK JF AHLI PERTAMA-ANALIS KEBIJAKAN KEPADA YTH.

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH BAPAK BUPATI BANGGAI LAUT
KABUPATEN BANGGAI LAUT DI-
TAHUN ANGGARAN 2023 BANGGAI LAUT.

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : ISNAWATI
NOMOR IDENTITAS KTP : 7201096707880001
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : BUMIHARJO, 27 JULI 1988
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN : STRATA SATU (S1) PENDIDIKAN TEKNIK ELEKTRONIKA
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA - ANALIS KEBIJAKAN
ALAMAT SESUAI KTP : JALUR II STQ DESA LAMPA KECAMATAN BANGGAI
KABUPATEN BANGGAI LAUT
NO. HANDPHONE (HP) : 0823 4622 2006
BERSAMA INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MELAMAR DAN MENGIKUTI
SELEKSI SEBAGAI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DAERAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) JF
AHLI PERTAMA-ANALIS KEBIJAKAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN PERSYARATAN YANG
DIUNGGAH PADA SAAT MELAMAR DI PORTAL HTTPS://SSCASN.BKN.GO.ID DENGAN RINCIAN
SEBAGAI BERIKUT :
1. SCAN/PINDAI SURAT LAMARAN KEPADA BUPATI BANGGAI LAUT;
2. SCAN/PINDAI KTP;
3. SCAN/PINDAI PAS PHOTO TERBARU BERLATAR BELAKANG MERAH;
4. SCAN/PINDAI IJAZAH PENDIDIKAN ASLI DAN/ATAU TANGKAPAN LAYAR DATA MAHASISWA
PADA PDDIKTI KEMENDIKBUD;
5. SCAN/PINDAI TRANSKIP NILAI ASLI;
6. SCAN/PINDAI SURAT PERNYATAAN 5 POINT YANG SUDAH DI TANDA TANGANI DAN DI BUBUHI
E-MATERAI
7. SCAN/PINDAI SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA DAN DOKUMEN YANG SUDAH DI
TANDA TANGANI DAN DI BUBUHI E-MATERAI;
8. SCAN/PINDAI SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANDATANGANI KONTRAK KERJA YANG
SUDAH DI TANDA TANGANI DAN DI BUBUHI E-MATERAI;
9. DOKUMEN LAIN YANG DI SYARATKAN SESUAI DENGAN JENJANG JABATAN FUNGSIONAL YANG
DILAMAR;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI SAYA BUAT DAN BESAR HARAPAN SAYA AGAR DAPAT
DITERIMA.

HORMAT SAYA,

ISNAWATI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Isnawati, S.Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Bumiharjo, 27 Juli 1988
Agama : Islam
Alamat : Jalur II STQ Desa Lampa Kec. Banggai Kab.Banggai Laut
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK),
prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(PPPK), prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banggai Laut, September 2023

Yang membuat pernyataan,

ISNAWATI
 SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DATA DAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Isnawati, S.Pd
NIK KTP : 7201096707880001
Tempat, Tanggal Lahir : Bumiharjo, 27 Juli 1988
Agama : Islam
Pendidikan : Strata Satu (S1) Pendidikan Teknik Elektronika
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Analis Kebijakan
Unit Kerja Penempatan : Bupati Banggai Laut, Sekretariat Daerah,Asisten Administrasi Umum,
Bagian Organisasi
Alamat : Jalur II STQ Desa Lampa Kec. Banggai Kab. Banggai Laut

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa semua data-data dan dokumen-
dokumen persyaratan yang saya unggah melalui https://sscasn.bkn.go.id pada saat pendaftaran
Seleksi CPNS Kabupaten Banggai Laut Tahun Anggaran 2023 adalah benar dan sesuai dengan
dokumen aslinya.

Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data-data dan dokumen-dokumen yang saya
unggah pada saat pendaftaran ternyata palsu saya siap diberhentikan tidak dengan hormat dari
CASN Kabupaten Banggai Laut dan siap menerima konsekuensi hukum sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari siapapun.
Banggai Laut, September 2023
Yang Membuat Pernyataan,

ISNAWATI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Isnawati, S.Pd
Nomor Identitas KTP : 7201096707880001
Tempat, Tanggal Lahir : Bumiharjo, 27 Juli 1988
Agama : Islam
Pendidikan : Strata Satu (S1) Pendidikan Teknik Elektronika
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Analis Kebijakan
Unit Kerja Penempatan : Bupati Banggai Laut, Sekretariat Daerah,Asisten Administrasi Umum,
Bagian Organisasi
Alamat : Jalur II STQ Desa Lampa Kec. Banggai Kab. Banggai Laut

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia menandatangani

dan menjalankan dengan sungguh-sungguh apa yang menjadi ketentuan isi dari Kontrak Kerja
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, kelak ketika saya diangkat menjadi Calon PPPK
JF Ahli Pertama – Analis Kebijakan.
Apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan dari Kontrak Kerja saya siap
diberhentikan/diputus kontrak dari Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) JF
Ahli Pertama – Analis Kebijakan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dari siapapun.

Banggai Laut, September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

ISNAWATI