Perihal

Tanah Grogot, 2 September 2023

Kepada
:Mohon diterima menjadi Calon
Yth. BUPATI PASER
PPPK Pemerintah Kabupaten
c.q.Ketua Panitia Seleksi Daerah
Paser Tahun Anggaran 2023.
CASN Tahun Anggaran 2023
di-
TANAH GROGOT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIK
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir
Jabatan yang di lamar
Alamat domisili saat ini
Alamat sesuai KTP
Nomor Telephon/HP
Email

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat diterima menjadi Calon Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Paser Tahun Anggaran 2023.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, maka bersama ini telah saya unggah seluruh dokumen
persyaratan melalui portal nasional pada laman resmi BKN aplikasi SSCASN yang meliputi :

1. Pas foto formal terbaru dengan latar belakang merah;

2. Scan Kartu Tanda Penduduk elektronik (e-KTP) asli;
3. Scan ljazah asli
4. Scan Transkrip nilai asli;
5. Scan Surat Pernyataan;
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Pelamar,

e-meterai
10000

Keterangan:

Dokumen Surat Lamaran DITULIS TANGAN;

Dokumen persyaratan yang dicantumkan dalam surat lamaran, menyesuaikan dengan kebutuhan di Aplikasi SSCASN, jika tidak
terdapat di Aplikasi, maka tidak perlu ditulis/dicantumkan.

Dipindai dengan CamScanner

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Irwansyah, S.Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Pasir, 26 November 1993
Agama : Islam
Alamat sesuai KTP : Krayan Makmur, RT 008

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, calon PPPK, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Tidak mengajukan mutasi antar unit kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Paser.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Muara Komam, 24 September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

IRWANSYAH, S.Pd.