......................

, Desember 2023
Kepada Yth. :
Lampiran : ……… Lembar BUPATI BATANG
Perihal : Pengangkatan PPPK Pemerintah di _
Kabupaten Batang Tahun 2024 BATANG

Dengan hormat kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat lengkap :
Pendidikan :
No HP/Telp. :
Alamat e-mail :

mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan

Perjanjian Kerja dalam Penerimaan PPPK Pemerintah Kabupaten Batang Tahun 2024
dari Formasi Tahun 2023 untuk jabatan ... (sebutkan nama jabatannya) ...... dengan
kualifikasi pendidikan …… (sebutkan pendidikan sesuai syarat formasi yang dilamar).
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas
persyaratan, sebagai berikut :
1. Scan Asli ijazah dan transkrip nilai;
2. Scan Asli Daftar Riwayat Hidup;
3. Scan Asli Surat Pernyataan berisi 5 (lima) komitmen yang ditandatangani di atas
meterai Rp. 10.000 sesuai Anak Lampiran IV Peraturan BKN No. 1 Tahun 2019;
4. Soft file Pas photo berwarna bacground merah;
5. Scan Asli SKCK dari Polres setempat;
6. Scan Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dari dokter PNS yang bekerja pada
unit pelayanan kesehatan pemerintah;
7. Scan Asli Surat Keterangan Sehat Rohani dari dokter PNS yang bekerja pada
unit pelayanan kesehatan pemerintah;
8. Scan Asli Surat Keterangan Bebas NAPZA yang ditandatangani oleh
dokter/pejabat yang berwenang;dan
9. Persyaratan lain yang dipersyaratkan dalam pemberkasan ini sesuai jenis formasi
dan jabatan yang dilamar.

Demikian untuk menjadikan maklum.

Hormat kami,

Maaterai
harus ditandatangani
Rp. 10.000
nama lengkap