CONTOH SURAT LAMARAN

DIBAWAH INI :
DITULIS DENGAN TANGAN SENDIRI
MENGGUNAKAN KERTAS FOLIO
BERGARIS DENGAN TINTA HITAM
Klaten, 29 Maret 2019

Kepada :
Yth. Bupati Klaten
Perihal : Permohonan Pengangkatan sebagai di
CPNS Daerah Kabupaten Klaten KLATEN
Tahun Anggaran 2019

Berdasarkan Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Nomor : B/168/FPTT/S.SM.01.00/2019 Tanggal 18 Maret
2019 perihal Penyampaian Penetapan Kebutuhan/Formasi PNS di Lingkungan
Pemerintah Daerah Berdasarkan Keputusan Presiden Nomor 25 Tahun 2018,
maka yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NAMA LENGKAP + GELAR (SESUAI IJAZAH)
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................
Pendidikan : .............................................
Alamat : .............................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil Daerah (CPNS D) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klaten Tahun
Anggaran 2019 untuk formasi :
Nama Formasi : Bidan Terampil
Kualifikasi Pendidikan : D.III Kebidanan
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas ............. / Desa ................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan berkas
persyaratan masing-masing rangkap sesuai dengan ketentuan yang berlaku
antara lain sebagai berikut :
1. Pas foto berwarna berlatar belakang merah terbaru ukuran 4 X 6 cm sebanyak
6 lembar.
2. Daftar Riwayat Hidup (DRH)
3. Fotocopy ijazah/ STTB beserta transkrip nilai, dari SD sampai dengan
pendidikan terakhir sesuai kulaifikasi pendidikan yang dipersyaratkan.
4. Surat pernyataan sesuai dengan Anak Lampiran 4 Peraturan Badan
Kepegawaian Negara Nomor : 14 Tahun 2018.
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Polres.
6. Surat keterangan sehat jasmani dari dokter pada Unit Pelayanan Kesehatan
Milik Pemerintah.
7. Surat Keterangan Sehat Rohani dari dokter pada Unit Pelayanan Kesehatan
Milik Pemerintah.
8. Surat Keterangan Bebas Napza dari dokter pada Unit Pelayanan Kesehatan
Milik Pemerintah.
9. Surat pernyataan tidak mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten Klaten
sekurang-kurangnya 10 tahun sejak TMT PNS .
10. Surat Pernyataan tidak mengajukan pindah sekurang-kurangnya 5 tahun dari
Desa sesuai penempatan CPNS.
11. Surat Pernyataan bersedia berdomisili di Desa sesuai dengan Surat
Keputusan Penempatan CPNS
12. Fotocopy KTP dan akte kelahiran dilegalisir oleh Pejabat Yang Berwenang..
13. Fotocopy STR, dilegalisir oleh Pejabat Yang Berwenang.
14. Fotocopy SK Pengangkatan sebagai Tenaga Kesehatan Bidan PTT Kemenkes
dari awal sampai dengan saat ini.

Demikian untuk menjadikan perhatian dan atas terkabulnya permohonan ini

kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,

Materi Tanda
Rp. 6.000,- Tangan

(NAMA LENGKAP + GELAR)