Klaten, 21 November 2019

Kepada :
Yth. BUPATI KLATEN
Perihal : Permohonan mengikuti Seleksi DI
dan Pengangkatan CPNS Daerah KLATEN
Kabupaten Klaten Tahun 2019.

Memperhatikan Pengumuman Bupati Klaten Nomor : 811/4484/29 Tanggal 11

November 2019 Perihal Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Klaten
Tahun 2019, kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat Lengkap :
No. Hp/Telepon :
Pendidikan Terakhir :
Program Studi/Jurusan :
Dengan hormat, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti
seleksi dan untuk dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten
Klaten Tahun 2019, untuk :
Jenis Formasi :
Nama formasi Jabatan :
Kualifikasi Pendidikan :
Unit Kerja Penempatan :
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas
persyaratan sebagai berikut :
1. Softfile scan Kartu Tanda Penduduk Asli;
2. Softfile scan pas foto terbaru berwarna ukuran 3 x 4 cm tampak depan dengan berlatar
belakang merah posisi potret;
3. Softfile scan swafoto/selfie dengan membawa Kartu Informasi Akun SSCASN 2019 dan
KTP/Surat Keterangan;
4. Softfile scan ijazah asli, sesuai kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
5. Softfile scan transkip nilai asli;
6. Softfile scan surat lamaran ditujukan Bupati Klaten;
7. Softfile scan dokumen lain sesuai yang dipersyaratkan dalam ketentuan pengumuman.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan kiranya Ibu Bupati
Klaten berkenan mengabulkan permohonan kami. Apabila kelak di kemudian hari ternyata
data yang saya sampaikan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku, atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Nama pemohon