Klaten, 24 November 2019

Kepada :
Yth, BUPATI KLATEN
Perihal : Permohonan mengikuti seleksi Di KLATEN
dan pengangkatan CPNS Daerah
Kabupaten Klaten Tahun 2019

Memperhatikan Pengumuman Bupati Klaten Nomor : 811/4484/29 Tanggal 11 November 2019

Perihal Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Klaten Tahun 2019, Kami yang bertanda
tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat Lengkap :
No. HP/Telepon :
Pendidikan Terakhir : Diploma
Program Studi/Jurusan : DIII Keperawatan
Dengan hormat, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi dan untuk
dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Klaten Tahun 2019, Untuk :
Jenis Formasi : Umum
Nama Formasi Jabatan : Perawat
Kualifikasi Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Bayat
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai
berikut :
1. Softfile scan Kartu Tanda Penduduk Asli;
2. Softfile scan pas foto terbaru berwarna ukuran 3 x 4 Cm tampak depan dengan bberlatar belakang merah
posisi otret
3. Softfile scan swafoto/selfie dengan membawa Kartu Informasi Akun SSCASN 2019 dan KTP/Surat
Keterangan
4. Softfile scan ijazah asli, sesuai kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
5. Softfile transkip nilai asli;
6. Softdile scan surat lamaran ditujukan kepada Bupati Klaten;
7. Softfile scan dokumen lain sesuai yang dipersyaratkan dalam ketentuan pengumuman

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harappan kiranya ibu Bupati Klaten berkenan
mengabulkan permohonan kami. Apabila kelak di kemudian hari ternyata data yang saya sampaikan ini
tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku atas perhatian dan
perkenannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Diyan Tri Wibowo