Cilacap, 11 Oktober 2018

Lampiran : 8 Lembar Kepada Yth :

Perihal : Pendaftaran CPNS Pemerintah
Kabupaten Cilacap Tahun 2018 BUPATI CILACAP
di -
CILACAP

Memperhatikan Pengumuman Panitia Pelaksana Pengadaan Pegawai

Negeri Sipil Daerah Kabupaten Cilacap Nomor : 813/6888/38 tanggal 25
September 2018 tentang Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah
Kabupaten Cilacap Formasi Tahun 2018, dengan hormat saya yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : Imroh Anns Diniyyati, AMK

Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 24 Mei 1992
Alamat lengkap : Jl.Laban rt 02 rw 13,Gumilir,Cilacap Utara
Kec.Cilacap Tengah
Pendidikan : D-III Keperawatan
No. Pendaftaran :
No HP/Telp : 081-329-067-645
Alamat e-mail : imrohannadiniyyati92@gmail.com
Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi pengadaan CPNS
Pemerintah Kabupaten Cilacap, Formasi Tahun 2018 untuk jabatan perawat
terampil dengan kualifikasi pendidikan D-III Keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan dokumen yang diunggah
bersama surat lamaran ini melalui https://sscn.bkn.go.id terdiri dari :
1. Pas photo terbaru warna berlatar belakang merah rasio 3:4;
2. Asli Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) yang masih berlaku
3. Asli Ijazah;
4. Asli Transkip Nilai Akademik;
5. Dokumen Pendukung Lainnya
a. Asli Sertifikat Akreditasi PTN maupun PTS oleh BAN-PT atau Lembaga
Akreditasi Mandiri Pendidikan tinggi Kesehatan Indonesia (LAM-PTkes)
sesuai dengan tahun kelulusan
b. Asli surat keterangan Tidak Buta Warna dari Dokter Pemerintah dan
Surat Tanda Registrasi (STR)
c. Foto diri dengan memperlihatkan kartu informasi akun SSCN 2018 dan
e-KTP
6. Surat pernyataan kesanggupan melengkapi dokumen STR
Demikian surat permohonan di sampaikan,atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,

Imroh Anna Diniyyati, AMK

 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELENGKAPI DOKUMEN STR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Imroh Anna Diniyyati, AMK

Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 24 Mei 1992
Alamat : Jl.Laban rt 02 rw 13,Gumilir,Cilacap Utara
Pendidikan : D-III Keperawatan
No. HP : 081-329-067-645
Alamat Email : imrohannadiniyyati92@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa apabila dinyatakan lulus Seleksi Kompetensi Dasar dan
Seleksi Kompetensi Bidang, saya sanggup dan bersedia untuk melengkapi dokumen STR
(Surat Tanda Registrasi) Tenaga Tenaga Kesehatan sesuai dengan persyaratan seleksi
CPNS Pemerintag Kabupaten Cilacap Tahun 2018 yang akan digunakan sebagai dasar
pemberkasan penetapan NIP.
Apabila sampai dengan batas waktu pemberkasan penetapan NIP saya tidak dapat
melengkapi dokumen tersebut, maka saya bersedia untuk dinyatakan gugur dan tidak dapat
diproses ke tahap selanjutnya.

Demikian pernyataan kesanggupan melengkapi dokumen ini dibuat dengan sebenarnya,

untuk digunakan sebagaimana mestinya

Hormat Saya,

Imroh Anna Diniyyati, AMK