Lampiran 2

LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap : Lenny Marlina, A.Md.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Klaten, 23 Februari 1995
NIRA PPNI aktif :
No. STR lama : 1501521161198231
Tgl/Bln/Thn. STR : 23 Februari 2021
Alamat Rumah : Gayam, Rt 013 / Rw 003, Temuwangi,
Pedan, Klaten
No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi : 082138727192
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : Jl. Diponegoro 21 Klaten 57438
No. Telp./ Fax tempat kerja : (0272) 325127

A. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2015 2016 2017 2018 2019
1. Pengalaman kerja Salinan surat
mengelola pasien keterangan atasan yang
berwenang
2. Pengalaman sebagai Salinan surat
dosen pembimbing keterangan sebagai
klinik pembimbing klinik dari
pimpinan institusi
3. Pengalaman sebagai Salinan surat
pengelola pelayanan keterangan atasan yang
keperawatan berwenang
4. Pengalaman sebagai
praktisi praktik Salinan SIPP
mandiri keperawatan

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
B. Data Kegiatan Ilmiah
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
2015 2016 2017 2018 2019
1. Seminar/ 1. Seminar Keperawatan X
Temu
Ilmiah “Management of Diabetic
Retinophaty”
2. Seminar Keperawatan X
“Kegawatdaruratan Maternal
Penatalaksanaan Pasien Pre
Ekslampsia dan Ekslampsia”
3. Seminar Keperawatan X
“Efektifitas Perawatan Palliative
Care pada Pasien Terminal”

4. Seminar Keperawatan “Safe X

Motherhood : Maternal and New
Born in Disasters Preparedness”

5. Seminar Nasional Keperawatan X

“Bugar dan Sehat Selama
Berpuasa bagi Penderita
Diabetes Melitus (DM)”
6. Seminar Keperawatan “Update X
Perlindungan Hukum bagi
Perawat dari Tindakan
Kekerasan dalam Pelayanan
Kesehatan di Fasyankes”
7. Seminar Keperawatan “Disaster X
Management : Peran Perawat
pada Fase Cepat, Tanggap dan
Recovery dalam Kejadian
Bencana”

8. Seminar Keperawatan X
“MANAGEMENT UPDATE
 WOUND CRONIC Venous &
arterial Ulcer (Aplikasi
Perawatan Luka Modern)”
9. Seminar Nasional Kesehatan X
“Kolaborasi Tenaga Kesehatan
Dalam Pemberian Asuhan dan
Terapi Yang Tepat Terhadap
Penderita Meningitis”
10. Kegiatan pengapdian masyarakat X
“Donor darah dalam rangka
HUT PPNI KE 44 &
Menyongsong internasional
Nursing Day (IND) 2018” Di
aula Nyi Ageng Tritis Pada
Tanggal 14 April 2018
11. Seminar Keperawatan “Update X
Management Cardiac Arrest &
Penggunaan Terapi Defibrilasi
Serta Interpretasi
Elektrocardiografi”
12. Seminar Kesehatan “Model X
Implementasi Integrasi dan
Managementr Sepsis”
13. Seminar Keperawatan “The X
Amazing of Breast & Servics”

14. Seminar keperawatan “Caring X

and Technology in Intensive
Care Unit”
15. Seminar keperawatan X
“preventing infection and
psychological impac on
maternity problem in milenial
era”
 16. Seminar Keperawatan X
“UPDATE PEDIATRIC CARE
PROCESS Emergencies on
Pedio-Maternal, Growth and
Development Behavior
Disorded, Nutrition and Nursing
Care Process”
2. Pelatihan 1. In House Training Pencegahan X
Dan Pengendalian Infeksi

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
C. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
1. Meneliti Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani
pelayanan atau atasan ..............................
penyelesaian masalah
di pelayanan)
2. Publikasi
Jurnal 1. Salinan manuskrip jurnal
Internasional internasional .......................
2. Salinan cover jurnal
internasional .......................
Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional
terakreditasi.......................
2. Salinan cover jurnal
nasional
terakreditasi.......................
Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
tidak terakreditasi nasional tidak
terakreditasi ....................
2. Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi ....................
3. Buku
Menulis buku 1. Salinan coverbuku ....
2. Salinan isi buku ..........
Menerjemahkan 1. Salinan coverbuku ....
buku 2. Salinan isi buku ..........
Menyunting buku 1. Salinan coverbuku ....
2. Salinan isi buku ..........
4. Presentasi oral 1. Salinan coverprosiding
seminar
2. Salinan jadual seminar ...
3. Salinan abstrak/manuskrip
seminar
Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
 D. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2015 2016 2017 2018 2019
1. Kegiatan sosial 1. Kegiatan pengapdian X
masyarakat,
masyarakat “Donor darah
memberikan
penyuluhan dalam rangka HUT PPNI KE
44 & Menyongsong
internasional Nursing Day
(IND) 2018” Di aula Nyi
Ageng Tritis Pada Tanggal 14
April 2018

Klaten,

Verifikator DPD PPNI Verifikator DPK PPNI

Klaten

( ) (NOPI LESTARI,AMK)
NIRA: NIRA: 33100013648