Rantauprapat, 2019

Perihal : Permohonan Beasiswa Berprestasi Kepada Yth,

Masuk SNMPTN Bapak Bupati Labuhanbatu
Tahun Akademik 2019
di-
Rantauprapat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. HP :

Dengan ini bermohon kepada Bapak Bupati kiranya saya diberikan Bantuan Biaya
Pendidikan Mahasiswa Berprestasi masuk PTN Jalur SNMPTN yang diprogramkan oleh Pemerintah
Kabupaten Labuhanbatu Tahun Anggaran 2019.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak turut saya lampirkan kelengkapan berkas
sebagai berikut :

1. Surat permohonan yang ditujukan Kepada Bupati Labuhanbatu diatas materai 6000
diketik, permohonan sesuai lampiran.
2. Bukti Cetak Kartu Tanda Peserta SNMPTN.
3. Biodata Data Siswa Penerima Beasiswa PTN sesuai lampiran.
4. Bukti Pendaftaran Ulang dari Perguruan Tinggi Negeri yang dituju.
5. Surat keterangan dari Kepala Sekolah yang menerangkan lulus jalur SNMPTN Tahun
Akademik 2019.
6. Fotocopy KTP Siswa dan Orang Tua rangkap 2.
7. Fotocopy Kartu Keluarga yang disyahkan oleh Kepala Desa/Lurah rangkap 2.
8. Pasphoto 3 x 4 cm berwarna 2 lembar.
9. Surat Pernyataan bersedia mengembalikan dana apabila memberikan keterangan
yang tidak benar diatas materai 6000.
10. Fotocopy Rekening Bank Mandiri Cabang Rantauprapat An.Siswa yang
bersangkutan.
11. Persyaratan yang dimaksud dibuat rangkap 2 (dua) dan dijilid diserahkan ke Bagian
Adm Kesra Setdakab Labuhanabatu disertai Map bertulang Warna Biru.

Demikian disampaikan kiranya Bapak mengabulkannya,terimakasih.

Rantauprapat, 2019

Hormat saya

Materai
6000
……………………………………
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat /Tgl Lahir :

Alamat :

Perguruan Tinggi :

Fakultas/Jurusan :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa data-data yang saya cantumkan dan
lampirkan pada permohonan guna memperoleh bantuan biaya pendidikan dari pemerintah
kabupaten labuhanbatu adalah benar adanya.

Apabila dikemudian hari segala data yang saya sampaikan ternyata tidak benar adanya,
sesuai dengan keterangan lembaga yang berkompeten maka saya akan mengembalikan segala
bantuan yang diterima dan tidak diperbolehkan lagi menerima bentuk bantuan apapun dari
Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu, selanjutnya saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai
dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan saya ini saya perbuat dengan sebenarnya, serta mendapat jaminan
dari Orang tua, atau pihak yang memberi Jaminan pernyataan ini.

Rantauprapat, 2019

Penjamin Pernyataan Saya yang membuat pernyataan

Materai
6000

……………… ……………………………..
 BIODATA
BEASISWA BERPRESTASI MASUK PTN JALUR SBMPTN
TAHUN AKADEMIK 2019
DARI PEMKAB LABUHANBATU

NAMA :

TEMPAT TGL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

ALAMAT :

No.KTP :

ASAL SEKOLAH :

JALUR MASUK PTN :

TAHUN TAMAT : 2019

- NAMA PERGURUAN TINGGI :

- PRODI :

NAMA ORANG TUA

- AYAH :
- NOMOR HP :
- IBU :
- NOMOR HP :
- PEKERJAAN :
- ALAMAT : Jalan :

Desa/Kel :

Kecamatan :

Kabupaten : Labuhanbatu

Demikian Biodata ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Rantauprapat, 2019

Diketahui :
Kepala Kelurahan/Desa Nama dan Tanda Siswa

(..................................) (…..……………..………..)