SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / tgl Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Nomor HP :

Adalah orang tua/wali Calon Peserta Didik SMA/SMK Negeri Tahun 2019,
a.n. :

Nama :

Tempat / tgl Lahir :

Nomor UN :

Asal Sekolah :

Alamat :

Nomor HP :

Dengan ini menyatakan bersedia diproses secara hukum dan siap

dikeluarkan dari sekolah, apabila terbukti memalsukan dokumen
persyaratan penerimaan peserta didik baru.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai

persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMA/SMK Negeri.

................................., .......... 2019

Orang Tua / Wali Murid

.......................................................

E:\BPTP\2019\PPDB\PERGUB-JUKNIS FINAL\JUKNIS\Surat Pernyataan Ortu.doc

 SURAT PERNYATAAN KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor HP :

Adalah orang tua/wali Calon Peserta Didik Baru SMA/SMK Negeri Tahun
2019, a.n. :

Nama :
Tempat / tgl Lahir :
Nomor UN :
Asal Sekolah :
Alamat :

Dengan ini menyatakan memang benar telah berdomisili pada alamat

tersebut diatas sejak tanggal ............... Bulan .......... Tahun ............. (sudah
........Tahun......... bulan).

Demikian Surat Pernyataan Keterangan Domisili ini dibuat dengan

sebenarnya sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
SMA/SMK Negeri, dan apabila terbukti tidak benar bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku,

................................., ..... 2019

Orang Tua/Wali

.......................................................
.

Mengetahui :

Perbekel/Lurah..................... Kepala Dusun................................

................................................ ......................................................

E:\BPTP\2019\PPDB\PERGUB-JUKNIS FINAL\JUKNIS\Surat Pernyataan Domisili.doc

 Kop Instansi
]

SURAT KETERANGAN DOMISILI/TEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Instansi :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa Saudara, a.n. :

Nama :
Tempat / tgl Lahir :
Pekerjaan :
Instansi :
Alamat :

Memang benar akibat dari perpindahan/penugasan, yang bersangkutan

bertempat tinggal di :
Jalan :
Banjar/Dusun :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :

Demikian Surat Keterangan DomisiliTempat Tinggal ini dibuat dengan

sebenarnya sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
SMA/SMK Negeri, dan apabila terbukti tidak benar bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku,

................................., ..... 2019

........................................................

Format Domisili Perpindahan

Tugas Ortu/Wali