SURAT PERNYATAAN

PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : /SK/TBD/VII/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :............................................................................
Tempat/Tgl.Lahir :............................................................................
No.KTP :............................................................................
Alamat/Telepon :............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa,
1. Jenis Pekerjaan (Lingkar yang sesuai)
a) Pekerjaan Wirausaha/Pengusaha
b) Pekerjaan Petani
c) Pekerjaan Karyawan Swasta
d) Pekerjaan Buruh
e) Tukang Ojek
f) Pengangguran
g) Dan lainnya..............................................
Dengan penghasilan saya sebesar Rp..................................../bulan dengan jumlah
tanggungan sebanyak..............orang.

Adapun Surat Pernyataan ini dibuat sebagai syarat verifikasi berkas Fisik Penerimaan
Mahasiswa Baru Jalur SBMPTN ITERA Tahun 2019 kepada anak kami :
Nama :............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir :............................................................................
Program Studi :............................................................................
Hubungan Keluarga :............................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/mengesahkan: Duri, 16 Juli 2019

KADES Yang membuat pernyataan
Tambusai Batang Dui Orang Tua/Wali

WAHYU HIDAYAT, S.IP JEFNIL