DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : ............................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................

PENDIDIKAN / KURSUS

Tahun Ijazah/STTB
Pendidikan /Kursus Lulus Tempat NOMOR TANGGAL Ket.

TANGGUNGAN KELUARGA
Istri/Suami :
No. Nama Tempat/Tanggal lahir Ket.

Anak :
No. Nama Tempat/Tanggal lahir Ket.

RIWAYAT PEKERJAAN

No. Pengalaman Mulai Golongan/ Surat Keputusan/Bukti

Bekerja Dari Ruang Gaji Pejabat No. Tgl.

Periksa Lampiran!

KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK : .........................................................................

KETERANGAN TIDAK TERLIBAT G 30 S/PKI : .........................................................................
KETERANGAN KELAKUAN BAIK : .........................................................................
KETERANGAN BERBADAN SEHAT : .........................................................................

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ternyata
terdapat keterangan ang tidak benar saya bersedia dituntut di muka Hakim.

Mengetahui Wonosobo, ........................

Kepala .............................
......................................... Yang Membuat

........................................ ............................................
NIP. NIP.