SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : .............................................................................................
Umur : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Status : .............................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : .............................................................................................

Umur : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Status : .............................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri disebut PIHAK KEDUA

Karena factor perceraian pihak pertama dan pihak kedua BERSEPAKAT BAHWA ANAK :
Nama :
Tempat/ tgl lahir :
Alamat :
Status :
Untuk dimasukkan dalam data Kartu Keluarga (KK) atas nama pihak ......................... demikian
pernyataan ini kami buat bersama dalam keadaan sadar, sehat jasmani rohani dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini sebagai kelengkapan mengajukan Kartu Keluarga (KK)
pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Demak, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Demak, ..................................

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

....................................... .......................................