SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini kami masing-masing dari pihak :

I. Nama : .................................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................
Agama : .................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
.................................................................................................................
Dalam hal ini disebut PIHAK I meminta cerai kepada Pihak II

II. Nama : .................................................................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................
Agama : .................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
.................................................................................................................
Dalam hal ini disebut PIHAK II memberi cerai

Pada hari ini .............................. tanggal .................................................................... kami menyatakan

dengan sesungguhnya, dihadapan para saksi-saksi bahwa kami menyatakan telah sepakat berpisah dalam
hidup berumah tangga. Dan apabila dikemudian hari mantan isteri/suami saya menikah lagi, maka saya tidak
akan menuntut apapun.

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat jamani dan
rohani atas dasar keinginan kami berdua tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bogor,...........................................
PIHAK I PIHAK I

DEWI RATNASARI MUSTOPA

SAKSI-SAKSI

1. ................................... : ........................................

2. ................................... : ........................................