Anda di halaman 1dari 1

SURAT BUKTI PELAYANAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................

Peserta / Keluarga : ...........................................................

Nomor kartu identitas : ...........................................................

Pekerjaan : ...........................................................

Alamat : ...........................................................

Dengan ini menyatakan, telah menerima pelayanan kesehatan di Faskes Praktek

Mandiri Bidan Rini Kurniawati, AM.Keb pada tanggal ........................... dengan

menggunakan fasilitas BPJS A/n. ........................................................ No BPJS

......................................................,berupa pelayanan ............................................................

Demikianlah bukti pelayanan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat


dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Muara Tebo,


Peserta/Keluarga

Rini Kurniawati, AM.Keb .....................................................

Anda mungkin juga menyukai