PERNYATAAN KESEDIAAN DISURVEI

PESERTA SELEKSI MAHASISWA BARU (SMB) JALUR PMDK-BIDIK MISI

POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Nama lengkap :

Tempat & tgl. Lahir :

Jenis Laki-laki /
Agama : kelamin : Perempuan*

Alamat lengkap :

Kelurahan : ……………………… Kecamatan :

Kab./Kodya : ……………………… Provinsi :

Kode Pos : ……………………… No. HP : ……………………………………......

Alamat e mail : …………………………………………………………………………………………….
DATA ORANG TUA

Nama Ayah : ………………………………………………………………………

Nama Ibu : ………………………………………………………………………
Umur Ayah/ Ibu : ………... tahun / ………….. tahun
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………….……...
Nomor HP Ayah/Ibu : ……………………………/…………………………………..……..
Pendidikan terakhir Ayah/Ibu : ……………………………/..………………………………..………
Pekerjaan Ayah/Ibu : ……………………………/..………………………………..………
Penghasilan per bulan Ayah / Ibu : Rp. ………………………./Rp …………………………………..…
Jumlah orang yang menjadi Tanggungan : …………………. Orang (termasuk Ayah dan Ibu)

dengan ini saya menyatakan bersedian untuk disurvei rumah/tempat tinggal saya, sebagai salah satu syarat/ketentuan
mengikuti PMDK-BM Polban.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sehat dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.
……………………………………., 2019

Mengetahui Orang Tua Yang Membuat Pernyataan,

Ayah/Ibu*) Materai
Rp.6000
,-
……………………………. ………………………………
Nama Lengkap Nama Lengkap

*) Coret yang tidak perlu

- Diisi dengan huruf Kapital
- Ditandatangani di atas Meterai Rp 6000,-
- Dikirim bersama-sama dengan Dokumen/Berkas Pendaftaran PMDK

Halaman 1 dari 1