LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

NOMOR /KPTS/DISDIK/2019
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN BEASISWA UNTUK MAHASISWA TIDAK
MAMPU DAN BEASISWA PROGRAM KERJASAMA

SURAT PERMOHONAN BEASISWA KEPADA BUPATI

Talang Ubi, ……………………………………………. 2019

Lamp : 1 (satu) berkas Kepada Yth,

Hal : Mohon Bantuan Dana Beasiswa Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir
di –
Tempat

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
NIM :
Fakultas/ Jurusan :
Semester :
Universitas :
HP :
Email :

Bersama ini saya mengajukan permohonan Beasiswa Mahasiswa PALI untuk pembiayaan perkuliahan pada,
 Semester II / IV / VI / VIII ( lingkari pada satu pilihan ) T.A. 2018/2019 (Genap)
 Semester I / III / V / VII ( lingkari pada satu pilihan ) T.A. 2019/2020 (Ganjil)
Saya berharap dapat diterima menjadi salah seorang Penerima Beasiswa Mahasiswa PALI sesuai ketentuan yang
berlaku, sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan:
1. Surat permohonan beasiswa kepada Bupati PALI
2. Formulir isian data.
3. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa/bantuan keuangan dari sumber lain.
4. Surat pernyataan penghasilan orang tua.
5. Surat pernyataan kesanggupan membuat laporan pertanggungjawaban.
6. Surat pernyataan bukan sebagai CPNS, PNS, Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta Asing atau
perusahaan asing lainnya.
7. Fotokopi KTP pemohon.
8. Fotokopi KK.
9. Surat Keterangan Tidak Mampu
10. Kuitansi pembayaran rekening listrik/air/telepon
11. Surat aktif kuliah
12. Surat Keterangan Kelakukan Baik dari perguruan tinggi.
13. Fotokopi akreditasi perguruan tinggi
14. Sertifikat/piagam penghargaan selama menjadi mahasiswa (jika ada)
15. Fotokopi buku rekening aktif atas nama sendiri.
16. Rincian biaya hidup perbulan (maks. Rp 1.000.000,00)
17. Print out pangkalan data perguruan tinggi
Demikianlah surat permohonan Beasiswa PALI ini saya sampaikan kepada Bapak. Atas perhatian dan bantuan Bapak,
saya mengucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pemohon

(..........................................)