PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS CERME
Jl. Raya Cerme No. 53 Telp. 031-7990007
email: pkmcerme@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN

Nomor : B/SK/429.114.43/IV/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Cerme Kecamatan Cerme
Kabupaten Gresik menerangkan bahwa :

Nama : Nugraha Pangestu Agama : Islam

TTL : Gresik, 3 Agustus 1999 Umur : 21 Tahun

JenisKelamin : Laki-laki Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : SMK Negeri Cerme Alamat : Perum Cerme Indah

O-15

Dengan hasil pemeriksaan pada saat ini adalah keadaan :

SEHAT/SAKIT *)Fisik

Surat keterangan ini dibuat dengan sejujurnya, dengan tujuan dipakai oleh yang
bersangkutan untuk : IZIN BEKERJA

Tek. Darah : mmHg

Tinggi Badan : cm

Berat Badan : kg

Buta Warna : YA/TIDAK

Gresik, 2021

Dr. Merdiastuti W.P., Dr

 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS CERME
Jl. Raya Cerme No. 53 Telp. 031-7990007
email: pkmcerme@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : B/SK/429.114.43/IV/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Cerme Kecamatan Cerme
Kabupaten Gresik menerangkan bahwa :

Nama : ………………… Agama : ……………………

TTL : …………………… Umur : ……………………

JenisKelamin : …………………… Pekerjaan : ……………………

Pendidikan : …………………… Alamat : ……………………

Dengan hasil pemeriksaan pada saat ini adalah keadaan :

SEHAT/SAKIT *)Fisik

Surat keterangan ini dibuat dengan sejujurnya, dengan tujuan dipakai oleh yang
bersangkutan untuk :

Tek. Darah : mmHg

Tinggi Badan : cm

Berat Badan : kg

Buta Warna : YA/TIDAK

Gresik, 2021

Dr. Merdiastuti W.P., Dr