Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR


Direktorat Jalan Kurnia MakmurNo. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan, Jurusan Analis Kesehatan
Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153, 768522 Fax : (0541)768523
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan,Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
Surat Elektronik : poltekkes_smd2007@yahoo.co.id Laman : http://poltekkes-kaltim.ac.id

Nomor Surat :
Lampiran :
Perihal :

Kepada Yth. Bapak/Ibu ReviewerEthical Clearance


1.
2.
di-
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan permohonan proses untuk memperoleh persetujuan etik (Ethical


Approval) pada usulan penelitian :

Nama Peneliti Utama :


NIM/NIP :
Keperluan Penelitian :
Asal Unit/Lembaga :
Judul Penelitian :

Kami mohon kepada Bapak/Ibu dapat menjadi Reviewer Ethical Approval pada
penelitian ini.
Adapun hasil Review dapat kami terima pada tanggal………..................................
dengan ini borang aplikasi persetujuan etik penelitian terlampir
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu Kami ucapkan
terima kasih.

Samarinda, ...................................2018
Ketua KEPK,

Dr. Hj. Nina Mardiana., M.Kes


NIP.196109251982032001

Anda mungkin juga menyukai