SURAT PERNYATAAN

SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : Muhammad Arifin
Tempat/tgl lahir : Bantan Tengah/08 Juni 1996
Alamat : Jl. Padang Permai Desa Mentayan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Dengan ini menyatakan memang benar dalam keadaan sehat jasmani dan rohani sebagaimana
bukti terlampir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses seleksi
KPPS. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mentayan ,11 Maret 2019

Yang menyatakan,

Muhammad Arifin