CONTOH SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KTP :

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KTP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat dan tanggal lahir
No. KTP
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat
No Telp/HP

: Anisa Keyla Putri

: Yogyakarta, 21 Agustus 1996
: 21782102021081996
: Karyawan Swasta
: Menikah
: Jln. Timoho Timur Rel No. 21A Yogyakarta
: 0853.7653.9813

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 07 Desember 2016 telah kehilangan sebuah
identitas KTP atas nama pelapor dengan No. KTP : 21782102021081996 dalam perjalanan
dari Rumah Sakit Sardjito menuju ke rumah tempat tinggal di Jln. Timoho Timur Rel No.
21A Yogyakarta.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dengan harapan
pihak kepolisian dapat memberikan surat keterangan kehilangan agar saya dapat mengurus
identitas KTP pengganti di Dinas Catatan Sipil dan Kependudukan.
Terima kasih atas perhatian dari Bapak/Ibu.

Yogyakarta, 09 Desember 2016

Yang menyatakan,

Anisa Keyla Putri

CONTOH SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN DOKUMEN PENTING :

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Surat pernyataan ini dibuat pada hari ini Selasa, 12 Desember 2016 bertempat di Jln.
Timoho Timur Rel No. 21A Yogyakarta dibuat oleh :
Nama
Tempat dan tanggal lahir
No. KTP
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat
No Telp/HP

: Anisa Keyla Putri

: Yogyakarta, 21 Agustus 1996
: 21782102021081996
: Karyawan Swasta
: Menikah
: Jln. Timoho Timur Rel No. 21A Yogyakarta
: 0853.7653.9813

Menerangkan dengan ini, Saya telah kehilangan sebuah dokumen penting berupa
Sertifikat Tanah, sebagai berikut :
Nama Dokumen
Atas Nama
No. Dokumen
Instansi Yang Mengeluarkan

: Sertifikat Tanah Milik

: Anisa Keyla Putri
: 234 / Srt.tanah 02-1 / 2014
: Dinas Pertanahan

Dokumen tersebut hilang pada sekitar hari Jumat tanggal 9 Desember 2016 dilokasi Jl.
Ahmad Yani Yogyakarta.
Demiianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya pada hari dan tanggal
tersebut sebagaimana dicantumkan dibagian awal surat ini dan untuk dipergunakan sesuai
dengan kepentingannya.

Yogyakarta, 12 Desember 2016

Yang menyatakan,

Anisa Keyla Putri

CONTOH SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN IJAZAH DAN SKHUN :

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Surat pernyataan ini dibuat pada hari ini Selasa, 12 Desember 2016 bertempat di Jln.
Timoho Timur Rel No. 21A Yogyakarta dibuat oleh :
Nama
Tempat dan tanggal lahir
No. KTP
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat
No Telp/HP

: Anisa Keyla Putri

: Yogyakarta, 21 Agustus 1996
: 21782102021081996
: Mahasiswa
: Belum Menikah
: Jln. Timoho Timur Rel No. 21A Yogyakarta
: 0853.7653.9813

Menerangkan dengan ini, Saya telah kehilangan sebuah dokumen penting berupa
Sertifikat Tanah, sebagai berikut :
Nama Dokumen
Atas Nama
No. Dokumen
Instansi Yang Mengeluarkan

: Ijazah dan SKHUN

: Anisa Keyla Putri
: .............................. dan ..............................
: Dinas Pendidikan

Dokumen tersebut hilang pada sekitar hari Jumat tanggal 9 Desember 2016 jam 13.20
dilokasi Jl. Ahmad Yani Yogyakarta pada saat menunaikan ibadah shalat di masjid al-huda.
Demiianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya pada hari dan tanggal
tersebut sebagaimana dicantumkan dibagian awal surat ini dan untuk dipergunakan sesuai
dengan kepentingannya.

Yogyakarta, 12 Desember 2016

Yang menyatakan,

Anisa Keyla Putri

CONTOH SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN BPKB :

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN BPKB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat dan tanggal lahir
No. KTP
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat
No Telp/HP

: Anisa Keyla Putri

: Yogyakarta, 21 Agustus 1996
: 21782102021081996
: Karyawan Swasta
: Menikah
: Jln. Timoho Timur Rel No. 21A Yogyakarta
: 0853.7653.9813

Bahwa telah kehilangan Bukti Kepemilikan Kendaraan Bermotor (BPKB) pada tanggal
07 Desember 2016 disekitar Jalan Jendral Sudirman Yogyakarta. Adapun data BPKB
tersebut adalah sebagai berikut :
Nama Pemilik : Anisa Keyla Putri
Merk : YAMAHA
Tahun Pembuatn : 2011
Warna : Hitam
No. Polisi : BH 2341 ND
No. Rangka Mesin : MSCP 21031317516313
No. Mesin : SAT-39153185433
Demikianlah surat kehilangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dilain hari
laporan ini tidak benar, maka siap ditindak dengan hukum yang berlaku.
Yogyakarta, 09 Desember 2016
Mengetahui,
Kapolsek Resort Yogyakarta

Yang menyatakan,

Anisa Keyla Putri