Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Umur Pekerjaan Alamat : Maskuni Binti Martam : 60 Tahun : Ibu Rumah Tangga : Jl. Mawar II No.25 RT006/011.Kel Tugu Utara Kec.Koja Jakarta Utara No. KTP 3172035312520001
Dengan ini saya menyatakan dan menerima atas hasil ukuran dari kantor BPN Jakarta Utara. Atas tanah tersebut tidak menuntut kantor BPN Jakarta utara baik secara pidana maupun perdata. Tanah tersebut yang terletak dijalan Mawar II No.25 RT006/011 Kel. Tugu Utara Kec. Koja Jakarta Utara Dengan sertipikat HGB No.4866 Tugu Utara SU 03024/98 Dengan luas 192 M2. Hasil Ukuran 189 M2. Kekurangan 3 M2 Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan Rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Jakarta
2012