SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENJAMIN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat : Kota/kab…………………
No KTP :
Pekerjaan :

Nama :
Alamat : Kota/Kab………………...
No KTP :
Pekerjaan :

Untuk selanjutnya baik secara bersama-sama maupun secara sendiri-sendiri disebut sebagai “Pemberi
Pernyataan”
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:
a. Bahwa benar Pemberi Pernyataan sanggup dan bersedia untuk menjadi Penjamin sehubungan
dengan pembiayaan untuk pemilikan unit kendaraan bermotor (……………….) dari PT.Nusa Surya
Ciptadana (PT.NSC) dengan merk …………………..,Type……………………....…,
No.Rangka……………..……, No.Mesin:………………,
Atas nama :
Alamat :
Untuk selanjutnya disebut “Penerima Fasilitas” berdasarkan Perjanjian Pembiayaan Modal Kerja
dalam bentuk Fasilitas Modal Usaha No……………………...,tanggal………………..….. beserta
dengan perubahan dan/atau penambahan (“Perjanjian”)
b. Bahwa benar, Bilamana di kemudian hari, ternyata Penerima Fasilitas tidak menepati janji untuk
melakukan pembayaran angsuran dan/atau penyerahan Kendaraan sebagaimana yang telah disepakati
dalam Perjanjian dan dokumen-dokumen tambahan lainnya yang telah dan/atau akan ada kemudian
hari yang menjadi satu kesatuan dengan Perjanjian, maka Pemberi Pernyataan sanggup untuk
menanggung seluruh pelaksanaan pembayaran kewajiban Penerima Fasilitas kepada PT.NSC
seketika dan sekaligus berikut denda dan/atau biaya-biaya yang timbul karenannya.
c. Bahwa benar Pemberi Pernyataan Pernah/belum pernah)* mengajukan kredit kepemilikan
kendaraan bermotor / menjadi penjamin dari konsumen )* di PT.NSC maupun di pembiayaan
lain dengan kondisi selesai/ sedang dalam proses/ macet)*
d. Bahwa ketentuan yang tersebut dalam point a, b, c di atas, merupakan yang sebenar-benarnya, apabila
dikemudian hari ditemukan fakta bahwa ketentuan yang telah diberikan tersebut adalah tidak benar,
maka Pemberi Pernyataan bersedia untuk menanggung segala konsekuensinya yaitu menyerahkan
kembali unit Kendaraan yang telah dikirimkan kepada Penerima Fasilitas serta menanggung
konsekuensi hukum baik pidana maupun perdata.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan selanjutnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

………………….,…………………………

Pemberi Pernyataan, Mengetahui dan Menyetujui

Suami/Istri Sah,

________________ ________________________

Pemberi Pernyataan, Mengetahui dan Menyetujui

Suami/Istri Sah

________________ ________________________

)* Coret yang tidak perlu