SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua/Wali :

Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Orang Tua /Wali dari :

Nama Mahasiswa :
NIM :
Program Studi :

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui dan memberikan izin

kepada anak saya untuk mengikuti seluruh kegiatan Pengenalan
Kehidupan Kampus Bagi Mahasiswa Baru (PKKMB) Tahun Akademik
2020/2021 yang dilaksanakan oleh Politeknik Negeri Pontianak dari
tanggal …… s.d. tanggal …..tahun 2020

Surat izin ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
………….., ………………..2020
Orang Tua/Wali

Materai
6000

…………………………