SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Selaku orang tua/ wali mahasiswa atas nama:
Nama :
NIM :
Semester :
Program Studi :
Fakultas :
Perguruan Tinggi :
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. memberikan izin kepada yang bersangkutan di atas untuk mengikuti perkuliahan tatap
muka terbatas pada semester genap 2021/2022 sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
Universitas Pamulang;
2. berkomitmen dalam mendukung dan mengawasi yang bersangkutan untuk mematuhi
protokol kesehatan pencegahan Covid-19 dalam rangka menciptakan pembelajaran tatap
muka terbatas yang aman bagi seluruh civitas akademika Universitas Pamulang;
3. membebaskan Universitas Pamulang dari segala tuntutan, gugatan, tanggungjawab
hukum, dan/atau kerugian apapun yang timbul akibat surat izin ini. Demikian Surat Izin
ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
…………, …………………. 2022
Orang Tua/ Wali

Materai
10.000

……………………